Akute Pankreatitis – komplette Anamnese & Fallvorstellung | Fachsprachprüfung / FaMed

[0:08]Guten Tag. Mein Name ist Dr. Metzger. Ich bin heute als Assistenzärztin auf der Station tätig. Ich würde gerne ein Anamnesegespräch mit Ihnen führen. Falls Sie etwas nicht richtig verstanden haben oder Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen. Zunächst benötige ich einige persönliche Informationen, danach können wir fortfahren. Wie heißen Sie? Ich heiße Michael Krüger. Hab ich es richtig verstanden? Herr Krüger, also mit Umlaut? Ja, genau. Zuallererst möchte ich gerne in Erfahrung bringen, ob Sie die Schmerzen beziehungsweise Beschwerden als erträglich empfinden. Die Schmerzen sind kaum auszuhalten. Ich sehe, dass Sie starke Schmerzen haben. Wir kümmern uns sofort darum. In ein paar Minuten bekommen Sie etwas Zylinderung. Vorher muss ich Ihnen aber noch ein paar kurzer Fragen stellen und dann können wir in Ruhe weitermachen. Wie alt sind Sie, Herr Krüger? Ich bin 44 Jahre alt. Wann genau sind Sie geboren? Ich habe am 9. April 1969 Geburtstag. Wie groß sind Sie? Ich bin 1,78 groß. Wie viel wiegen Sie? Ich wiege ungefähr 98 kg. Wie heißt ihr Hausarzt bzw. ihre Hausärztin? Meine Hausärztin heißt Dr. Karla Scholz. Was führt Sie heute zu uns? Seit etwa vier Stunden habe ich starke Schmerzen im Oberbauch. Sie haben kurz nach dem Frühstück angefangen. Wie haben sich die Schmerzen entwickelt? Am Anfang waren sie noch erträglich, aber vor ungefähr eineinhalb Stunden sind sie deutlich stärker geworden und seitdem nehmen sie weiter zu. Wo spüren Sie die Schmerzen, eher rechts, links oder in der Mitte? Vor allem in der Mitte des Oberbauchs, so in der Magengrube. Wie würden Sie die Schmerzen beschreiben? Sind sie eher dumpf, stechend, brennend oder krampfartig? Es ist ein anhaltender, sehr starker Schmerz. Eher tief und bohrend. Kein Krampf, sondern dauerhaft da. Verändern sich die Schmerzen bei Bewegung oder beim Atmen? Ja, bei Bewegung und beim tiefen Einatmen werden die Schmerzen deutlich stärker. Am erträglichsten ist es, wenn ich sitze und mich nach vorne beuge. Im Liegen vor allem auf dem Rücken, ist es kaum auszuhalten. Strahlen die Schmerzen irgendwohin aus? Ja, sie ziehen Gürtelförmig nach hinten in den Rücken. Gab es in der Vergangenheit ähnliche Beschwerden? Ja, in den letzten Monaten hatte ich immer wieder leichtere Oberbauchschmerzen, vor allem nach fettigem Essen oder wenn ich Alkohol getrunken habe. Sie sind aber meist von selbst wieder weggegangen. Haben Sie dafür schon einmal Medikamente eingenommen? Meine Hausärztin hatte mir Pantoprazol verschrieben, aber das hat ehrlich gesagt kaum geholfen. Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10, früher und aktuell? Früher waren es nach dem Essen vielleicht 3 bis 4 von 10. Im Moment würde ich die Schmerzen bei etwa 7 bis 8 von 10 einordnen. Was haben Sie heute zum Frühstück gegessen? Ein ziemlich fettiges Frühstück mit Schinken, Eiern, Butter und dazu einen Sahnekaffee. Ist Ihnen übel? Ja, mir ist ziemlich übel. Haben Sie sich übergeben? Ja, einmal. Das waren noch Essensreste vor etwa zwei Stunden. Ist Ihnen beim Stuhlgang etwas aufgefallen, z.B. Blut oder schwarzer Stuhl? Nein, da ist mir bisher nichts Ungewöhnliches aufgefallen. Der Stuhl war normal. Gab es bei Ihnen früher schon einmal Magen oder Darmgeschwüre oder Probleme mit den Nieren? Nein, soweit ich weiß, hatte ich noch nie Probleme mit dem Magen, dem Darm oder den Nieren. Haben Sie bekannte Allergien gegen bestimmte Medikamente, z.B. Schmerzmittel? Nein, ich habe keine bekannten Medikamentenallergien. Alles klar, dann informiere ich jetzt die Pflegekraft. Sie bekommen gleich ein Schmerzmittel und auch etwas gegen die Übelkeit. Vielen Dank, Frau Doktor. Haben Sie im Oberbauch einen ausgeprägten Druckschmerz, vor allem in der Magengrube? Ja, vor allem in der Magengrube. Wenn Sie dort drücken, tut es richtig stark weh. Haben Sie Sodbrennen oder einen sauren Geschmack im Mund? Nein, so etwas habe ich nicht. Ist Ihnen aufgefallen, dass sich ihr Stuhl oder das Stuhlverhalten verändert hat? Das ist nichts Neues. Ich habe seit etwa fünf Jahren immer wieder Verstopfung. Der Stuhlgang dauert oft lange und ich muss auch manchmal stark pressen. Dagegen nehme ich Movicol, das hilft ganz gut. Medikamente wie Movicol können kurzfristig helfen, aber langfristig ist auch eine Ernährung mit genügend Flüssigkeit, Ballaststoffen und regelmäßiger Bewegung sehr wichtig. Und bitte vermeiden Sie starkes Pressen beim Stuhlgang. Das kann den Darm zusätzlich belasten. Was genau meinen Sie damit? Das heißt, mindestens 1,5 bis 2 l Wasser am Tag trinken. Das sind etwa 6 bis 8 Gläser und dazu ballaststoffreiche Lebensmitteln wie Vollkornprodukten, frisches Obst und Gemüse. Außerdem regelmäßige Bewegung, ideal wären zwei bis dreimal pro Woche mindestens 30 Minuten, z.B. spazieren gehen, Radfahren oder leichtes Training. Ach so, vielen Dank für den Tipp, Frau Doktor. Haben Sie das Gefühl, dringend zur Toilette zu müssen, während krampfartige Schmerzen im Enddarm auftreten? Nein, ich muss nicht sofort aufs Klo. Haben Sie Schmerzen oder Juckreiz im Annalbereich? Nein, ich habe da weder Schmerzen noch Juckreiz. Haben Sie eine gelbliche Färbung der Haut oder des Augenweises bemerkt, oder ist ihr Urin dunkler als üblich? Nein, ich habe nichts bemerkt. Haben Sie Juckreiz oder Ausschlag am ganzen Körper? Nein, ich habe weder Juckreiz noch Ausschlag. Ist ihr Bauchumfang in letzter Zeit größer geworden? Nein. Haben Sie Atemnot, Husten, Schwindel oder Herzrasen? Mein Herz schlägt ein bisschen schneller. Haben Sie ein starkes Durstgefühl? Ja, ich habe etwas Durst. Haben Sie in letzter Zeit eine Reise gemacht? Nein, ich war in letzter Zeit nicht verreist. Wie sind Sie ins Krankenhaus gekommen? Mein Mann hat mich mit dem Auto hergebracht. Hatten Sie Fieber, Nachtschweiß, Schüttelfrost oder Schweißausbrüche? Nein, ich habe keins dieser Symptome bemerkt. Wie ist ihr Appetit? Naja, normalerweise habe ich einen guten Appetit. Ich esse eigentlich alles gern und habe auch keine Probleme mit dem Essen. Ernähren Sie sich häufig von besonders fettreichen Speisen? Ja, das stimmt. Ich esse gern fettreiche Sachen, z.B. Sahnesoßen, Würste oder auch mal Fastfood. Ach so, das kann ich gut verstehen. Solche Sachen schmecken ja auch, aber manchmal kann der Körper auf zu viel Fett empfindlich reagieren. Es wäre gut, wenn Sie versuchen würden, fettige Speisen etwas zu reduzieren. Das kann helfen, die Beschwerden zu lindern. Haben Sie in letzter Zeit ungewollt abgenommen oder zugenommen? Wie viel und in welchem Zeitraum? Nein, mir ist in letzter Zeit nichts Auffälliges an meinem Gewicht aufgefallen. Haben Sie Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Durchschlafen? Nein, damit habe ich keine Probleme. Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? Nein, ich habe keine Schwierigkeiten beim Wasserlassen. Leiden Sie an chronischen Erkrankungen wie z.B. Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhten Blutfettwerten oder Gallenleiden? Ja, ich habe seit etwa zwei Jahren Zuckerkrankheit. Vor ungefähr drei Monaten sollte wegen wiederkehrender Bauchschmerzen eine Ultraschalluntersuchung gemacht werden, aber ich habe bisher keinen freien Termin bekommen. Wie wurde die Diagnose gestellt? Also, das wurde bei einer Vorsorgeuntersuchung bei meiner Hausärztin festgestellt. Messen Sie ihren Blutzucker zu Hause? Wie hoch sind die Werte? Ja, ich messe meinen Blutzucker regelmäßig zu Hause. Die Werte liegen meistens im Normalbereich. Liegen Komplikationen wie Nierenprobleme, Seestörungen oder Herzkreislauferkrankungen vor? Nein, da ist mir nichts bekannt. Waren Sie schon einmal aufgrund zu hoher oder zu niedriger Blutzuckerwerte im Krankenhaus? Nein, bisher zum Glück nicht. Welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein? Ich nehme Metformin 500 mg zweimal täglich. Haben Sie sich schon einmal eine Operation oder einem Eingriff unterzogen? Nein, operiert wurde ich nicht. Ich bin vor etwa fünf Jahre mal die Treppe runtergestürzt und habe mir dabei eine Rippe gebrochen, das wurde nur ruhiggestellt. Welche Rippe war betroffen? Die rechte fünfte Rippe. Nehmen Sie noch andere Medikamente? Ich nehme Atorvastatin 20 mg täglich zur Senkung meiner Blutfettwerte. Haben Sie ein Rezept für Ihre Medikamente? Ja, habe ich. Sind Sie vollständig geimpft, also haben Sie alle Impfungen seit ihrer Kindheit erhalten? Ich habe keine genaue Ahnung, aber gegen Covid bin ich geimpft. Haben Sie bekannte Allergien und Unverträglichkeiten, z.B. gegen Lebensmittel, Medikamente, Tiere oder andere Substanzen? Nein, keine, soweit ich weiß. Rauchen Sie? Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich und seit wann? Ich rauche seit 20 Jahren täglich 15 Zigaretten. Haben Sie Heiserkeit oder besonders nachts Husten? Manchmal schon. Vor allem nachts muss ich stark husten, um den Schleim loszuwerden. Der Auswurf ist klar. Das könnte auf mögliche Veränderungen in ihrer Lunge hindeuten, die möglicherweise durch das Rauchen verursacht wurden. Wenn Sie möchten, können wir gerne ausführlicher darüber sprechen. Wie oft trinken Sie Alkohol? Ich trinke eigentlich regelmäßig, meistens abends zur Entspannung. Wie viel trinken Sie ungefähr? Unter der Woche sind es meistens zwei bis drei Bier am Abend. Bei Feiern oder am Wochenende trinke ich auch Schnaps dazu. Seit wann trinken Sie in dieser Menge? Schon seit vielen Jahren, bestimmt seit über 10 Jahren. Wie Sie sicher wissen, birgt regelmäßiger Alkoholkonsum ein erhöhtes Risiko für verschiedene Erkrankungen und auch für eine Abhängigkeit. Wenn Sie möchten, können wir am Ende des Gesprächs noch ausführlicher darüber sprechen. Kam es schon einmal vor, dass Sie aufgrund übermäßigen Alkoholkonsums Symptome einer Vergiftung hatten? Nein, das ist bisher nie vorgekommen. Darf ich Sie fragen, ob Sie schon einmal Drogen konsumiert haben? Nein, ich habe keine Drogen konsumiert. Treiben Sie regelmäßig Sport? Welche Art und wie häufig? Ich betreibe nicht allzu viel Sport. Mit wem wohnen Sie zusammen? Ich wohne mit meiner Frau und meinem Sohn in unserer Wohnung. Haben Sie Kinder? Sind diese gesund? Ich habe einen zehnjährigen Sohn. Ja, der ist gesund. Was sind Sie von Beruf? Ich bin Gipser. Gibt es in ihrer Familie wichtige Erkrankungen, beispielsweise bei ihren Eltern, Geschwistern oder anderen nahen Verwandten? Mein Vater ist an Leberkrebs nach einer Hepatitis verstorben im Alter von 65 Jahren. Das tut mir leid zu hören. Meine Mutter ist 70 Jahre alt, hat Zuckerkrankheit und lebt in einem Pflegeheim. Sie braucht Insulin und Tabletten. Haben Sie Haustiere? Ich habe einen Hund. Haben Sie noch Fragen? Wir sind mit der Anamnese fertig. Kann ich nach Hause gehen? Nein, im Moment leider nicht. Ihre bisherigen Beschwerden sprechen wahrscheinlich für eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Wir sollten jetzt weitere diagnostische Maßnahmen durchführen, um die Diagnose zu sichern. Das ist eine ernsthafte Erkrankung, die wir im Krankenhaus überwachen und behandeln müssen.