محاضرة المسكنات واامن المسكنات الي تنفع مع الاطفال و الحامل ومرضي الكلي والقلب والكبد و والجرعات

[0:04]السلام عليكم ورحمه الله وبركاته، اهلا بيكم يا دكاتره يا رب تكونوا بخير. النهارده ان شاء الله هنتكلم على ال Analgesics المسكنات. هنتكلم عن كل حاجه تخص المسكنات بدايه بقى من ميكانيزم القلم ده بيحصل ازاي وايه المسؤول عنه، وازاي بنوقف القلم ده، وازاي نختار المسكن المناسب لكل حاله مرضيه وايه جرعه الاستخدام، وايه آمن المسكنات اللي بنستخدمها مع مرضى القلب والضغط والكبد والكلى، وايه المسكنات اللي تنفع مع الأطفال والرضع وجرعه الاستخدام المناسبة، وايه اللي ينفع مع الحامل والمرضع. محاضره دسمه شويه بس ان شاء الله هتخرج منها عارف كل حاجه تخص المسكنات. في الأول كده ما تنساش تشترك في القناه علشان تتابع كل الكورسات اللي بنقدمها. ولو عجبك الفيديو ما تبخلش علينا بلايك وتعليق علشان تشجعنا في نشر المحتوى الهادف. منظمة الصحه العالميه قسمت المسكنات عندنا لثلاث أقسام. أول حاجة عندنا ال Simple analgesics دي المسكنات البسيطة اللي بنستخدمها في حياتنا اليومية، اللي فيها ال Nsaid وال Paracetamol. تاني حاجة ال Weak opioid هنا خرجنا من فئة التسكين البسيط وطلعنا لفئة التخدير لكن البسيط برضه زي ال Tramadol وال Codeine. تالت حاجة ال Strong opioid ودي أعلى فئة في التخدير زي Morphine وال Fentanyl. وموضوع محاضرة النهارده ان شاء الله هيكون على المسكنات البسيطة ال Simple analgesics زي ال Nsaid ال Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. تعالوا كده نشوف ال Nsaid ال Nonsteroidal anti-inflammatory drugs دي بتشتغل ازاي؟ بس الأول القلم ده بيحصل ازاي أو ايه المسئول عنه في جسمنا؟ ال Cell membrane بتاعنا بتاع كل خلية فيه ماده اسمها ال Phospholipid لما بيحصل ألم بيخرج ال Phospholipid ده، ولما بيقابل انزيم اسمه Phospholipase A2 ال Phospholipase A2 بيحول ال Phospholipid ل Arachidonic Acid. ال Arachidonic Acid ده بيمشي في طريقين وبيقابل نوعين من الانزايم يا إما ال Cox Cyclooxygenase أو بيقابل ال Lox Lipoxygenase. لو قابل ال Cyclooxygenase بيتحول ل Prostaglandin. ال Prostaglandins دي مسئولة عن ال Inflammation وال Pain وال Fever الالتهاب والقلم وارتفاع درجه حرارة الجسم. أما لو قابل ال Lipoxygenase فبيتحول ل Leukotrienes. طيب الوقت أنا لو عايز أدي مسكن أو خافض حرارة أو مضاد التهاب هقفل إيه؟ أكيد هقفل ال Cox علشان أمنع تكون ال Prostaglandin اللي بتعمل الالتهاب والقلم والحرارة، وده اللي بيعمله ال Nsaid انها بتعمل Inhibition لل Cox فبتمنع تكون ال Prostaglandin. فيه معلومتين مهمين هنا لازم نقولهم، أول حاجة ما تستغربش ان مريض يقول لك يا دكتور أنا لما أخذت المسكن حصلي ضيق في التنفس ومش قادر آخذ نفسي. وحصلت معايا مرة كان حد مركب محلول وكان فيه Ketolac، وال Ketolac ده تبع ال Nsaid شال المحلول من ايده من كتر ما حس ان نفسه بيروح. طيب ده تفسيره إيه؟ احنا قلنا ال Arachidonic Acid ده بيمشي في طريقين ال Cox وال Lox. لما هنقفل ال Cox وده عن طريق ال Nsaid فنسبة ال Arachidonic Acid كلها هتروح للطريق التاني اللي هو ال Lox. وال Lox ده اللي بيكون لي ال Leukotrienes، وال Leukotrienes ده بيعمل Bronchospasm تقلصات في الرئة، فده اللي بيعمل مشكلة ضيق التنفس ومن هنا قلنا ان ال Nsaid ممنوعة مع مرضى الازمه. تاني حاجة هنقولها على السريع كده وهنتكلم عنها في سلسلة الهرمونز بالتفصيل الكورتيكوستيرويدز الكورتيزون بيعمل Inhibition لل Phospholipase A2 وبكده يبقى أنا قفلت السلسلة من أولها خالص. الوقت احنا عرفنا القلم بيحصل ازاي. طيب عاوزين نعرف الحرارة والالتهاب بيحصلوا ازاي؟ نبدأ كده الأول بالحرارة. في مركز في ال Hypothalamus اسمه ال Set point ده المسؤول عن تظبيط درجه حرارة الجسم. لما بيحصل Infection بيحصل Tissue damage تدمير لبعض الخلايا، والتدمير ده بيخرج لي مادة اسمها Pyrogen. ال Pyrogen ده أول ما بيطلع في الدم بيجي خلايا مناعية تبلعه زي ال Phagocytes. ال Phagocytes لما بتبلع ال Pyrogen بتطلع حاجة اسمها ال IL1 وال IL2. ودول اللي بينشطوا ال Cox علشان يطلع ال Prostaglandin وال Prostaglandin تروح لل Set point الموجود في ال Hypothalamus المسئول عن ارتفاع درجه حرارة الجسم فترفع درجة حرارة الجسم. طيب الالتهاب بيحصل ازاي؟ نفس الفكرة لما بيحصل Tissue damage تدمير لبعض الخلايا بيطلع مجموعة من ال Inflammatory mediator اللي من ضمنهم ال Prostaglandin اللي بتعمل Vasodilation و Increase في ال Capillary permeability فبيعمل Hotness و Redness و Edema اللي بيعملهم التهاب. كده احنا عرفنا القلم والحرارة والالتهاب بيحصلوا ازاي وعارفنا ان سببهم كلهم ال Prostaglandin اللي بتخرج من ال Cox. طيب هو ال Cox ده نوع واحد ولا فيه منه أنواع؟ تعالوا كده نشوف مع بعض. احنا قلنا ان ال Cell membrane بتاعنا بتاع كل خلية فيه ماده اسمها ال Phospholipid. لما بيخرج ال Phospholipid ده بيقابل انزيم اسمه Phospholipase A2. ال Phospholipase A2 بيحول ال Phospholipid ل Arachidonic Acid. ال Arachidonic Acid ده بيمشي في طريقين وبيقابل نوعين من الانزايم يا إما ال Cox اللي اسمه Cyclooxygenase أو ال Lox اللي اسمه Lipoxygenase. لما نتعمق شويه في ال Cox اللي هو ال Cyclooxygenase هنلاقيه متقسم عندي لتلات أنواع Cox 1 و Cox 2 و Cox 3. ال Cox دول وظيفتهم إيه ولا بيعملوا لي إيه؟ ال Cox 1 بيطلع Prostaglandins ودي بتأثر على المعدة والكلى وبتاثر على سيوله الدم. طيب إيه وظيفة ال Prostaglandins في الأماكن دي؟ في المعدة بتعمل Gastric protection يعني بتحمي المعدة. طيب بتحميها ازاي ولا بتحميها من إيه؟ احنا عندنا في المعدة حمض ال HCL، ال Arachidonic Acid لما بيتحول ل Prostaglandin في ال Stomach المعدة، ال Prostaglandin دي بتساعد في حماية جدار المعدة من حمض ال HCL عن طريق انها بتحفز خروج مادة ال Bicarbonate اللي بتعمل تعادل لحمض ال HCL. طيب إيه تأثير ال Prostaglandins على الكلى؟ ال Prostaglandins دي بتزود تدفق الدم للكلى فبتحفز ال GFR ال Glomerular filtration rate علشان الكلى تخرج السوائل من الجسم بشكل منتظم وتعادل ضغط الدم. كمان Cox 1 مسئول عن تصنيع ال Thromboxane A2 (TXA2) وده بيأثر على ال Platelet activity الصفائح الدموية اللي بتساعد في التجلط. يبقى كده Cox 1 ده جميل وأنا عايزه يفضل شغال لإنه بيطلع لي Prostaglandins اللي بتحمي المعدة وبتظبط شغل الكلى وبتحافظ على ضغط وسيوله الدم. نيجي بقى لل Cox 2 ال Cox 2 المسئول عن ال Pain وال Inflammation وال Fever. يبقى كده Cox 2 هو اللي بيعمل القلم والالتهاب والحرارة. طيب وال Cox 3؟ ال Cox 3 ده موجود في ال Brain وده المسئول عن ال Pain وال Fever ومالوش علاقة بال Inflammation، واللي بيأثر على Cox 3 هو ال Paracetamol. وال Paracetamol مالوش تأثير على Cox 2 و Cox 1 ومن هنا نقدر نقول ان ال Paracetamol هيبقى Selective Cox 3 علشان كده هنلاقي في الأدوية اللي فيها Paracetamol فقط لا غير مكتوب Antipyretic & analgesic. يعني مسكن وخافض حرارة فقط وبما انه مش بيأثر على Cox 1 و Cox 2 فمالوش أثار جانبية كتير وبنستخدمه في حالات مرضية بشكل أكبر. لكن لاقوا ان ال Paracetamol لو اتاخد بجرعات كبيرة أكبر من 1000 mg ممكن يكون له تأثير على Cox 1 و Cox 2 وده بيديله تأثير Anti-inflammatory مضاد التهاب لكن بنسبة ضعيفة ومش بنرجع له غير في حالات مرضية معينة. طيب دلوقتي لما أقول لك أنا عايز أدي دواء يعالج الالتهاب والحرارة والقلم هتقول إيه؟ هتقول لو عاوزين نعالج التلاتة ألم التهاب حرارة هنقفل Cox 2. لكن لو عاوزين نعالج ألم وحرارة فقط فممكن نقفل Cox 3. كلام جميل ومنطقي، بس احنا لما استخدمنا ال Nsaid لإنه بتقفل هنا بتقفل لي في المكان ده فبالتالي قفلت لي Cox 1 و Cox 2. هنا في عندي خبرين ليك خبر حلو وخبر وحش. الخبر الحلو الحمد لله احنا حلينا مشكلة القلم والالتهاب والحرارة لما قفلنا Cox 2 والخبر الوحش احنا كمان قفلنا معاه Cox 1 المفيد واللي بيحافظ على المعدة والكلى وبيحافظ على سيوله وضغط الدم. طيب إيه اللي هيحصلي بقى نتيجه اني قفلت Cox 1 المفيد ده؟ في المعدة احنا قلنا انه كان بيخرج ال Prostaglandins اللي بتحمي جدار المعدة من حمض ال HCL. ولما قفلنا Cox 1 الحماية دي هتروح وهيحصل Ulcer قرحة معدة وممكن توصل ل Bleeding نزيف، وده بيفسر لي ليه لما بيكون حد بياخد مسكن لفترة طويلة بنلاقي الدكتور بيكتب له في الروشته Proton pump inhibitor حاجة تقلل الحمض علشان يحمي المعدة من ال Ulcer وال Bleeding. وكمان Cox 1 كان بيظبط لي شغل الكلى، احنا قلنا ان ال Prostaglandins دي بتزود تدفق الدم للكلى فتحفز ال GFR ال Glomerular filtration rate علشان الكلى تخرج السوائل منها بشكل منتظم وتعادل ضغط الدم. فلما أقفل Cox 1 هيوقف ال Prostaglandins اللي كانت بتزود تدفق الدم للكلى وتحفز ال GFR بالتالي السوائل هتتراكم في الجسم وهيحصل Sodium water retention بالتالي هيأثر على القلب وعلى ضغط الدم ويزود أمراض الكلى، علشان كده ال Nsaid بتستخدم بحذر مع مرضى الضغط والقلب والكلى. طيب وقلنا كمان انه بيأثر على ال Platelet activity فلما أقفل ال Cox 1 هيزود فرصة الاصابة بالنزيف. فيه كمان حاجة قلناها في أول المحاضرة عشان يبقى كده خلصنا ال Side effect كلها ان ال Nsaid بتعمل Bronchoconstriction. زي ما شرحنا في أول المحاضرة وقلنا ان لو مريض أخذ حاجة تقفل ال Cox زي ال Nsaid فالنسبة ال Arachidonic Acid كلها هتروح للطريق التاني اللي هو ال Lox. ال Leukotrienes ده بيعمل Bronchospasm تقلصات في الرئة، فده اللي بيعمل مشكلة ضيق التنفس وعلشان كده ممنوع للمرضى اللي عندهم أزمه انهم يستخدموا Nsaid. كده احنا عرفنا معظم ال Side effect من غير ما نحفظ الموضوع مش محتاج أكتر من ان احنا نرتب أفكارنا وكل حاجة ان شاء الله هتبقى سهلة وبسيطة. طيب علشان ال Side effect دي اللي بتحصل نتيجه استخدام ال Nsaid فكان التفكير من هنا أنا عايز أقفل Cox 2 فقط المسئول عن الالتهاب والقلم والحرارة ومش عايز أقفل Cox 1. ومن هنا قسمنا ال Nsaid لنوعين نوع بيشتغل Non selective Cox وده بيقفل لي الاتنين Cox 1 و Cox 2 والنوع التاني Selective Cox 2 يعني بيقفل لي Cox 2 فقط، والنوع التالت Selective Cox 3 وده مالوش علاقة بال Nsaid. تعالوا بقى كده نتكلم عن الأدوية اللي بتشتغل Non selective ودي هتعمل Inhibition لل Cox 1 وال Cox 2 بالتساوي يعني هتقفل الاتنين زي بعض. وبما إنها هتقفل Cox 1 هتعمل لي كل الآثار الجانبية اللي اتكلمنا عليها. الأدوية دي زي إيه؟ زي ال Salicylates اللي منها ال Aspirin وعيلة ال Ibuprofen وال Indomethacin وال Diclofenac وال Piroxicam وال Mefenamic Acid. والأدوية دي زي ما قلنا لما بتستخدم لفترة طويلة هتأثر على المعدة بشكل كبير فعلشان كده لازم بيتكتب معاها Proton pump inhibitor. يبقى الجروب ده هيعالج الالتهاب والحرارة وهيسكن القلم وهيعمل مشاكل المعدة وباقي الآثار الجانبية اللي اتكلمنا عليها بسبب إننا قفلنا Cox 1. لكن لما بحثوا في الجروب ده لقوا ان ال Ibuprofen بيعمل Inhibition لل Cox 1 وال Cox 2 لكن بنسبة قليلة. طيب يعني إيه الكلام ده؟ تعالوا كده نوضح المعلومة دي مع بعض. خلونا نتخيل ان دي مجموعة ال Nsaid ال Non-selective Cox هتقفل لي Cox 1 و Cox 2 مثلا بنسبة 90% وكده هيقلل الالتهاب والحرارة والقلم وكمان هيعمل مشاكل المعدة لإننا قفلنا Cox 1 اللي كان بيحمي المعدة. على الجانب الآخر لقينا ان ال Ibuprofen بيقفل Cox 1 و Cox 2 لكن بنسبة قليلة يعني مثلا بنسبة 50%. بالتالي هيقلل الالتهاب والحرارة والقلم ومع ذلك هنلاقي Cox 1 شغال بنسبة 50% فمش هنلاقي كل الآثار الجانبية اللي اتكلمنا عليها أو هتبقى موجودة لكن بنسبة أقل شويه. وده هيدي لل Ibuprofen أفضلية الاستخدام مع مرضى القلب والمرضى اللي عندهم مشاكل في المعدة وده هنشوفه قدام شويه ان شاء الله. في حاجة كمان عاوز أقولها هنا ال Mefenamic Acid المادة الفعالة دي اللي منها في الصيدلية دواء ال Ponstan Forte ده أفضل مسكن في حالة ال Period. ليه؟ لإنه بيعمل Block لل Prostaglandins الموجودة في ال Uterus الرحم فبيعمل Relaxation لعضلات الرحم بجانب انه بيقلل آلام ال Period. ندخل بقى على تاني حاجة ال Selective Cox 2. الأدوية دي بتعمل Inhibition لل Cox 2 فقط وطالما أنا مش هقفل Cox 1 يبقى مش هلاقي كل الأعراض الجانبية اللي ذكرناها. الأدوية دي زي إيه؟ عندنا عيلة ال Celecoxib وال Meloxicam. يبقى كده الجروب ده هيسكن القلم وهيشتغل مضاد التهاب وخافض حرارة ومش هيعمل لي الآثار الجانبية اللي اتكلمنا عليها لأني مش هقفل Cox 1. بس الحلو ما بيكملش الجروب ده ممنوع لمرضى القلب ومرضى الكلى. طيب ليه وايه علاقته بالقلب والكلى مش أنا سايب Cox 1 شغال؟ قال لك ان ال Prostaglandin اللي كانت بتمشي في طريقين طريق Cox 1 وطريق Cox 2، لما قفلنا طريق Cox 2 كلها راحت في الطريق التاني طريق Cox 1 فبقى شغال بشكل مفرط شغال على آخره. طيب سريعاً كده Cox 1 ده كان موجود فين ومسئول عن إيه؟ كان موجود في المعدة وبيحميها من ال HCL، كان بيزود تدفق الدم للكلى فيحفز ال GFR علشان تظبط ضغط الدم. فلما تشتغل بشكل مفرط هتخلي المريض عرضه أكتر للفشل الكلوي، كمان كان له دور في ال Platelet activity المسئول عن تكوين الجلطات ودي المشكلة التانية. لما يشتغل Cox 1 بكامل طاقته هيخلي المريض عرضه أكتر للجلطات ومريض القلب أصلا مش ناقص فمش هينفع نستخدم الجروب ده مع مرضى القلب ولا مرضى الكلى. تعالوا بقى نتكلم على أهم الملاحظات اللي لازم نكون عارفينها عن المسكنات. أول حاجة ترتيب المسكنات According to the t1/2 يعني مفعول المسكن بيمتد لفترة قد إيه في الجسم وبعدين بيختفي. عندنا ال Diclofenac مفعوله بيمتد في الجسم ساعتين يعني مفعول حقنة ال Voltaren بيقعد في الجسم ساعتين فقط. ال Ketoprofen مفعوله بيمتد لمدة 4 ساعات، ال Paracetamol وال Indomethacin وال Aspirin وال Ibuprofen بيقعدوا في الجسم حوالي 5 ساعات، ال Ketorolac حوالي 6 ساعات، ال Celecoxib حوالي 10 ساعات، ال Etoricoxib حوالي 12 ساعة، ال Naproxen حوالي 15 ساعة، ال Meloxicam حوالي 20 ساعة. علشان كده ال Meloxicam بيتاخد مرة واحدة في اليوم. ال Piroxicam اللي هو ال Feldene بيقعد في الجسم حوالي 50 ساعة. تاني حاجة معانا ال Nsaid ليها تلات تأثيرات بتشتغل مسكن وخافض حرارة ومضاد التهاب. لو هستخدمها مسكن وخافض حرارة فقط أقل جرعة هتكون فعالة معايا. يعني إيه الكلام ده يا دكتور؟ يعني لو جالك مريض بيشتكي من ألم وارتفاع في درجه الحرارة ممكن توصف له Ibuprofen قرص مرتين في اليوم وممكن يستخدمه يوم أو يومين وخلاص كفاية على كده. لكن لو عاوزين نستخدمه كمضاد التهاب هنحتاج جرعات أعلى ومده أطول في العلاج. يعني لو هياخد مثلا Ibuprofen 400 هنقول له ياخد تلات مرات في اليوم ويستمر عليه مدة أربع أيام. تالت حاجة لازم ابقى عارف قبل ما اختار المسكن هل المريض بيعاني من أي أمراض؟ عنده مشاكل في المعدة؟ مريض كبد؟ مريض كلى؟ مريض قلب؟ مريض أزمه؟ ولو كانت واحدة لازم أعرف هل فيه حمل أو رضاعه وعمر المريض يعني لو كان طفل أو رضيع لأنها هتفرق طبعا في اختيار المسكن المناسب. في الأول كده آمن مسكن للقلم وخافض حراره هو ال Paracetamol بجرعاته الطبيعية والجرعة اليومية ما تزيدش عن 3000 mg. وآمن مسكن ومضاد التهاب في عيله ال Nsaid هو ال Ibuprofen لإن زي ما قلنا تأثير ال Ibuprofen بيكون وسط على ال Cox 1 وال Cox 2. الوقتي لو دخلك مريض محتاج مسكن وعنده مشاكل في المعدة أول وآمن حاجة أفكر فيها ال Paracetamol. أو لو هنستخدم حاجة من عيلة ال Nsaid فممكن نستخدم ال Ibuprofen ده من آمن الحاجات في عيله ال Nsaid على المعدة. لكن طبعا يفضل إضافة ال Proton pump inhibitor مع ال Nsaid في حاله وجود مشاكل في المعدة. لكن لو اللي داخل وطالب مسكن ده مريض كبد فال Aspirin وعيلة ال Acetic Acid derivatives زي ال Diclofenac وال Aceclofenac ممنوعين منعا باتا مع مرضى الكبد. وأفضل وآمن مسكن وخافض حراره لمرضى الكبد هو ال Paralex Plus. قبل كده كان موجود ال Hepamol لكنه غير موجود حاليا. طيب ليه مش Panadol وال Paramol؟ قال لك ان ال Paralex Plus فيه Paracetamol مع Methionine وال Methionine ده بيقلل من ال Toxicity بتاعه ال Paracetamol على ال Liver. ودي ليها شرح برضه بس مش عاوزين نتطرق ليها دلوقتي علشان ما ندخلش في كلام عن Phase 1 و Phase 2 والميتابوليزم بتاع ال Paracetamol. فخلينا نقول باختصار ان مرضى الكبد آمن حاجة ليهم ال Paralex Plus. طيب مرضى الكلى؟ ال Nsaid قلنا انها بتقلل وظائف الكلى عن طريق انهم بيقللوا تدفق الدم للكلى وبالتالي هيقللوا ال GFR ال Glomerular filtration rate. خصوصا مع الجرعات العالية والاستخدام لفترة طويلة وكبار السن والمرضى اللي بيعانوا من مشاكل في الكلى أو المرضى اللي بيستخدموا أدوية ضغط من عيلة ال ARBs أو عيلة ال ACEi. فالمسكنات عموما متساوية في تأثيرها على الكلى. طيب بما إننا قلنا المسكنات كلها بتأثر على مرضى الكلى هنستخدم إيه معاهم كمسكن؟ أفضل مسكن لمرضى الكلى ال Paracetamol في حالة الآلام المتوسطة. وده لإن ال Paracetamol بيحصل له Metabolism في الكبد فمش هيأثر على الكلى بشكل كبير. تأثير المسكنات على القلب أفضل مسكن لمرضى القلب من عيلة ال Nsaid من حيث الأمان هو ال Ibuprofen بجرعة 400 mg لكل 9 ساعات. وطبعا احنا عرفنا السبب ليه. والاختيار التاني قالوا كمان Naproxen آمن بتركيز 250-500 mg لكل 12 ساعة. مرضى الأزمه أنسب مسكن ليهم ال Paracetamol. وعرفنا ليه ممنوع نستخدم معاهم ال Nsaid علشان مشكلة ال Bronchoconstriction. بالنسبه لل Pregnant الحامل الاختيار الأول الحامل هو ال Paracetamol. لكن لو هنستخدم ال Nsaid بنستخدمها أول 6 شهور في الحمل وممنوع نستخدمهم آخر 3 شهور في الحمل. وآمن حاجة من عيلة ال Nsaid ال Ibuprofen وال Naproxen. في حالة الرضاعة آمن مسكن ال Paracetamol ولو هنستخدم حاجة من عيلة ال Nsaid يبقى هنستخدم ال Ibuprofen. جرعة المسكنات بالنسبة للأطفال والرضع ال Paracetamol في الأطفال من عمر يوم آمن كخافض حرارة وجرعته من 20 الى 40 mg لكل كيلو جرام يوميا. ومن عمر 6 شهور ممكن نستخدم ال Ibuprofen وجرعته من 5 الى 10 mg لكل كيلو جرام من تلات لأربع مرات في اليوم. وأقصى جرعة 40 mg لكل كيلو جرام يوميا. ومن بعد عمر السنة ممكن نستخدم ال Diclofenac وجرعته 3 mg لكل كيلو جرام يوميا. وبنقسم الجرعة دي مرتين أو تلات مرات في اليوم، يعني لو وزن الطفل 10 كيلو جرام يبقى هنضرب ال 10 كيلو جرام اللي هو وزن الطفل في الجرعه المناسبة اللي هي 3 mg هنلاقي ان الجرعة السليمة للطفل ده 30 mg. ممكن بقى نقسم ال 30 mg دي على مدار اليوم يا إما ياخدها مرتين في اليوم يعني كل 12 ساعة ياخد 15 mg أو ياخد ثلاث مرات في اليوم يعني كل 8 ساعات ياخد 10 mg. ولحد هنا خلصت محاضرة ال Analgesics ويا رب تكونوا استفدتم ولو في حاجة مش واضحه أو أي إضافة سيبوها لي في التعليقات وان شاء الله أرد عليها والسلام عليكم ورحمه الله وبركاته.