[0:13]El examen físico del aparato respiratorio comienza con la inspección. Le sigue la palpación, percusión y auscultación. Este aparato se divide en vías aéreas superiores e inferiores. En esta clase nos vamos a centrar en las inferiores. La podemos dividir en una porción de conducción y en una porción respiratoria. La porción de conducción está dada por los bronquios y todas sus ramificaciones hasta los bronquiolos respiratorios. A partir de acá hasta los alvéolos, hay intercambio gaseoso y por eso es la porción respiratoria. Antes de comenzar a evaluar las vías aéreas inferiores es importante conocer ciertos reparos anatómicos del tórax que nos van a ser muy útiles a lo largo del examen físico. Para empezar, en la línea media tenemos al esternón con sus tres partes, manubrio, cuerpo y apéndices cifoides. Si nos vamos bien hacia arriba, nos encontramos con la horquilla esternal y el hueco supraesternal. A ambos lados del esternón, tenemos las clavículas, derecha e izquierda. Si volvemos al manubrio y nos dirigimos hacia abajo, vamos a encontrar una saliencia que se llama ángulo de Louis. Este es la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón y coincide hacia ambos lados con los cartílagos costales de las segundas costillas. Lo utilizamos como punto de referencia para contar las costillas y los espacios intercostales. Fíjense que, en el hombre, el pezón se corresponde aproximadamente con el quinto espacio intercostal. Podemos seguir bajando hasta el reborde costal, que es el límite inferior de la caja torácica. Sobre esta vista anterior de tórax, los pulmones estarían representados de esta manera. Lo primero que podemos observar es que el pulmón derecho está compuesto por tres lóbulos: superior, medio e inferior, y dos cisuras, la mayor y la menor. Por otra parte, el izquierdo está formado por dos lóbulos, superior e inferior, separados por la cisura mayor. Ambas cisuras mayores terminan a la altura de la sexta costilla y la cisura menor termina en la cuarta. Esto nos da cuenta que al evaluar la cara anterior del tórax, vamos a estar examinando principalmente los lóbulos superiores y el medio. Ambos pulmones se relaciona hacia adentro con el corazón. Si bien este es un órgano mediastinal, se encuentra orientado hacia la izquierda, lo que comprime al pulmón izquierdo y por eso es más pequeño que el pulmón derecho. En una vista lateral, los pulmones se verían así.
[3:03]Fíjense que aquí sí podemos evaluar todos los lóbulos, superiores, inferiores y el medio. En el pulmón derecho, la cisura horizontal comienza a la altura de la línea axilar media. Presten atención que podemos observar la diferencia de alturas de ambas cúpulas diafragmáticas. La derecha es siempre más alta. Además, fíjense cómo el fondo de saco pleural posterior es siempre más inferior que el resto. En esta vista posterior, podemos palpar las apófisis espinosas. Por lo general, la vértebra prominente es C7. ¿Cómo sabemos cuál es? Le pedimos al paciente que flexione la cabeza tocando con su mentón la cara anterior del tórax. Esto hace que se haga más evidente la apófisis espinosa de C7. Si seguimos bajando, a la altura de la tercera vértebra dorsal, tenemos la espina de la escápula. Y el ángulo inferior lo encontramos en la séptima vértebra dorsal. Si sumamos los pulmones, podemos ver a los lóbulos superiores, pero principalmente vemos los inferiores. En cambio, al lóbulo medio no lo vemos. Las referencias que tenemos para saber dónde está el superior y dónde el inferior, son los orígenes de las cisuras mayores. Ambas nacen a la altura de D5. Dentro de la inspección, podemos dividirla en estática y dinámica. La estática es como si le sacáramos una foto al paciente y vamos a observar la forma, dimensión y características del tórax. Una de las primeras cosas que vamos a observar es la forma. En las personas adultas, lo normal es que sea cónico, truncado hacia superior, con el vértice apuntando hacia el cuello y aplanado de manera antero-posterior. De cualquier manera, vamos a encontrar muchas diferencias entre personas de acuerdo a su contextura física. También, puede haber alteraciones que no son patológicas. Como el pecho carinatum, en la cual el esternón sobresale, o el pecho excavatum, en la cual el esternón está hundido. Ambos dos se generan cuando se fusionan los puntos de osificación esternales, pero no suelen representar problemas físicos para la persona. El tórax debe ser simétrico. Para eso, miramos las clavículas, los hemitórax y los hombros. En patologías como la escoliosis, como consecuencia de la alteración tridimensional de la columna, podemos encontrar asimetrías en el tórax. Debemos observar los diámetros. Tenemos el antero posterior, el transverso y el longitudinal. Normalmente, el diámetro antero-posterior es menor que el transverso, pero en personas que padecen enfisema pulmonar, este diámetro se puede agrandar dando el tórax en tonel. Por otro lado, en la inspección dinámica, nos vamos a enfocar en ver cómo se comporta la mecánica del tórax en relación con la respiración y los esfuerzos. Es decir, que lo vamos a evaluar en movimiento. Vamos a observar el tipo de respiración. En el sexo masculino, es común encontrar una respiración costoabdominal. Mientras que en el sexo femenino, predomina la respiración costal superior. Es muy importante cuantificar la frecuencia respiratoria, vale decir cuántos ciclos de inspiración, espiración y apnea ocurren en un minuto. Se puede realizar colocando una mano sobre la cara anterior del tórax del paciente sin aclarar que estamos contando los ciclos para que no los modifique. Este valor en personas adultas oscila entre 12 y 20 ciclos respiratorios por minuto y es regular. Cuando está por debajo de este rango, se denomina bradipnea y cuando está por encima, se denomina taquipnea. Debemos estar atentos a identificar los signos de dificultad respiratoria, como lo es el tiraje. Recordemos que en condiciones de reposo y sin patologías agregadas, el único músculo que se contrae durante la inspiración es el diafragma. Pero cuando hay tiraje significa que estamos utilizando la musculatura accesoria. Esto puede corroborarse en la inspección con la contracción de dicha musculatura en sentido caudocéfalico. En primer lugar, se observa una depresión subcostal o abdominal. Posteriormente, los espacios intercostales por contracción de los músculos homónimos. Luego, hay depresión del hueco supraesternal y de los huecos supraclaviculares por contracción del esternocleidomastoideo, trapecio y escalenos. Por último, se observa el aleteo nasal. Este tiraje es común observarlo en pacientes con reagudizaciones de EPOC o crisis asmáticas. En caso de no encontrar hallazgos anormales a la hora de completar la historia clínica, debemos poner, a la inspección la frecuencia respiratoria se encuentra normal, con buena mecánica ventilatoria y sin signos de dificultad respiratoria. Después de la inspección, continuamos con la palpación. Pasamos la palma de la mano por todo el tórax con la finalidad de corroborar los datos obtenidos en la inspección, así como también para sumar más información. La palpación permite la exploración de zonas dolorosas de la pared del tórax, como puede ser el caso de neuralgias o fracturas costales. Para evaluar las fracturas costales, palpamos la zona dolorosa con los pulpejos de los dedos. O también le podemos pedir al paciente que realice una inspiración profunda. En ambos casos, el mismo debe sentir un dolor intenso. Podemos percibir vibraciones originadas por el roce de ambas hojas pleurales inflamadas, lo que se conoce como frote pleural. Estas van a ser más notorias en inspiración.
[8:57]También puede haber crepitaciones, producto de la presencia de aire inmediatamente por debajo de la piel. Lo que llamamos enfisema subcutáneo. Esto se puede deber a un traumatismo penetrante que provoque la salida de aire desde el pulmón hacia esta región. En todo el examen físico del tórax es muy importante palpar las regiones supraclaviculares y axilares. Para caracterizar los ganglios linfáticos de cada cadena, sepan que múltiples patologías pueden aumentar su tamaño debido al gran drenaje linfático de estas cadenas. La movilidad del tórax se puede evaluar mediante las maniobras de expansión de vértices y de bases, donde normalmente debe haber una simetría entre ambos hemitórax. Para los vértices, se colocan ambas manos sobre ambos hombros del paciente, los pulgares tocando las apófisis espinosas de las vértebras. Los dedos medios e índices sobre las clavículas y sin realizar presión hacia abajo, se le pide al paciente que respire hondo. Respira hondo por favor.
[10:25]Otra vez.
[10:28]En caso de haber alteraciones, estas pueden ser bilaterales, unilaterales o localizadas. En todos los casos, la patología subyacente dificulta la mecánica respiratoria. Ya sea por retracciones, como lo son las enfermedades invasivas o que producen fibrosis, o porque se separan las hojas pleurales, como lo son los derrames pleurales o neumotórax. De cualquier manera, el concepto que debe quedar es que no debe haber asimetrías en el movimiento de los pulgares del examinador. Las vibraciones vocales se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba hacia abajo. Mientras el paciente pronuncia la palabra 33. Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas en el caso de condensación del pulmón, ya que a través del sólido, las vibraciones se transmiten mejor. Una causa puede ser la consolidación de una neumonía con un bronquio permeable. Disminuidas, en caso de que el aire no pueda transmitirse de manera correcta. Puede ser a causa de obesidad, de atelectasias, neumotórax o en pacientes enfisematosos, en los que la capacidad vital está disminuida y los alvéolos no se expanden correctamente. Abolidas, las mismas situaciones que generan disminución, en caso de ser mayores, pueden directamente abolir la vibración. Este es el caso de atelectasias masivas o neumotórax totales, entre otros.
[11:56]La percusión del tórax se realiza utilizando la técnica dígito-digital. Con un dedo que apoya, el plexímetro, y uno o dos dedos que golpean y son los percutores. Los sonidos normales que podemos escuchar son sonoridad. El sonido es de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Matidez, al percutir sobre órganos sólidos como el hígado. El sonido es de baja intensidad, tono alto y breve duración. Submatidez, cuando hay interposición entre el pulmón y un órgano sólido, como puede ser el hígado o el corazón. El sonido es parecido al mate, pero con un tono más grave. Timpanismo, se percibe al percutir órganos donde hay interfaz aire-líquido, como es el caso del estómago. El sonido es de intensidad muy alta, larga duración y el tono intermedio entre la sonoridad y la matidez. Tomamos como referencia el ángulo de Louis. Nos vamos hacia la línea hemiclavicular y empezamos a percutir siempre sobre los espacios intercostales. Vamos a escuchar sonoridad. En pacientes enfisematosos, este sonido puede estar exacerbado a causa del aumento del volumen residual. A este ruido se lo conoce como hipersonoridad.
[13:22]Acá encontramos submatidez. A la altura de la quinta costilla. Se da por la superposición del pulmón con el hígado. Si le pedimos al paciente que tome aire, volvemos a escuchar sonoridad por el descenso del pulmón que arrastra el hígado. Ya sobre el sexto espacio intercostal, vamos a escuchar la matidez hepática.
[14:03]Acá el sonido es timpánico. El sonido cambia porque estamos percutiendo sobre el estómago, un gran órgano hueco. Este espacio, donde el estómago se encuentra debajo de la parrilla costal, se llama espacio de Traube. Está limitado hacia arriba por el quinto espacio intercostal, hacia adentro por la línea paraesternal que se corresponde con el lóbulo izquierdo del hígado, hacia afuera por la línea axilar anterior, que se corresponde con el vaso, y hacia abajo por el reborde costal. En enfermedades que ocupan este espacio, como en derrames pleurales izquierdos masivos, la percusión puede variar y tornarse mate. Pasamos a percutir los vértices del pulmón en la zona supraclavicular. El sonido debe ser sonoro y sobre todo, simétrico en ambos pulmones. En ciertas patologías, como tumores apicales, puede pasar a ser mate. Al percutir la región posterior, comenzamos de arriba hacia abajo, siguiendo la línea paravertebral, entre la escápula y las apófisis espinosas. Lo normal es que escuchemos sonoridad.
[15:13]Acá encontramos matidez. Esta zona corresponde a la altura en donde se encuentra el riñón. Para evaluar la excursión de bases, se traza una línea en donde comienza la matidez y se le pide al paciente que tome aire profundamente y que contenga la respiración. Y se percute hacia abajo hasta encontrar la matidez. En condiciones normales, la base se desplazan 4 a 6 cm. Las regiones laterales se exploran con el brazo en abducción de 180º. Se percute de arriba hacia abajo, siguiendo la línea medio axilar. Acá se escucha la matidez hepática a la altura del noveno espacio intercostal, aproximadamente.
[16:10]El paciente debe respirar en forma lenta y profunda con la boca abierta y vamos auscultando las distintas partes del tórax. Es importante que la ocultación se realice de manera comparativa entre ambos hemitórax.
[16:29]Hay tres ruidos respiratorios normales. El primero es el soplo laringo-traqueal. Lo encontramos apoyando el estetoscopio sobre la laringe y la tráquea. Es un sonido intenso que se produce en vías aéreas de gran calibre donde el flujo de aire es turbulento.
[16:53]El segundo, el murmullo vesicular, lo encontramos en el resto de la superficie torácica. Y el mejor lugar para auscultarlo es la región axilar. Es provocado por la distensión de los alvéolos con la entrada del aire. Es un sonido suave y de tonalidad baja. El tercero se produce por la superposición de los dos anteriores. El sonido o ruido broncovesicular. Este se encuentra a nivel de las bifurcaciones de los grandes bronquios superpuestos con una porción de parénquima pulmonar. Recuerden que solo se auscultan a nivel paraesternal en los primeros espacios intercostales o supraclaviculares. Y en la cara posterior a nivel de las fosas supraespinosas.
[18:09]En condiciones patológicas, el murmullo vesicular se puede alterar. Se puede reemplazar por un sonido parecido al soplo laringo-traqueal o pueden aparecer ruidos agregados. El murmullo vesicular aumenta a causa de la hiperventilación. Se produce durante el ejercicio, en caso de acidosis metabólica en la que el paciente necesita eliminar más cantidad de dióxido de carbono de lo normal, o en pacientes que tienen atelectasia en el pulmón y compensan esa falta de aire hiperventilando el pulmón contralateral. O puede estar disminuido cuando la entrada de aire en los alvéolos es menor. Esto se puede deber a cuadros restrictivos, como atelectasias por obstrucción o enfermedades neuromusculares que afecten la inervación del diafragma, como es el caso de Guillain-Barré. Cuando en zonas donde deberíamos escuchar murmullo vesicular escuchamos un ruido similar al laringo-traqueal, estamos en presencia de un soplo tubárico. Este ruido es común escucharlo en las neumonías, en las cuales se produce una condensación del pulmón y, de esta manera, permite que el ruido producido en las vías aéreas de gran calibre se transmita hacia zonas más distales. A nivel de las pleuras podemos escuchar el soplo pleural. Es similar al tubárico, pero un poco menos intenso. Es producido por pequeños derrames pleurales.
[19:42]Como sonidos agregados, tenemos a los estertores secos por un lado y a los húmedos por otro. Los secos se escucha cuando hay una obstrucción bronquial. Lo que se percibe es la vibración de las vías aéreas estrechadas. Predominantemente se escuchan en espiración de manera continua, aunque pueden oírse en ambos tiempos. Se pueden deber a secreciones espesas, edemas en la pared o contracción de la musculatura bronquial. Tenemos a las sibilancias, es un sonido agudo e indica gran obstrucción. El ruido es parecido al que se produce cuando silbamos.
[20:27]Se puede escuchar en patologías como el asma bronquial. Como el motivo de la obstrucción no es el moco, no se modifica con la tos. Por otro lado, en bronquios de gran calibre tenemos el roncus, es un sonido más bien grave.
[20:45]Por lo tanto, indica un grado menor de obstrucción. Su sonido es similar al de un ronquido.
[20:54]Se puede escuchar en patologías como la bronquitis crónica en parte por la obstrucción mucosa. Por eso puede modificarse o desaparecer con la tos, ya que mueve las secreciones. Si volvemos a la clasificación, los estertores húmedos o rales, se escuchan cuando hay presencia de secreciones en los bronquiolos o alvéolos. A diferencia de los secos, estos predominan en inspiración y son discontinuos. Los que se encuentran en los bronquios de pequeño calibre se llaman subcrepitantes y se escuchan en ambos tiempos respiratorios. Su sonido se asemeja al soplar con una bombilla en el agua. Se lo suele encontrar en la bronquitis o en las bronquiolitis en los niños. En este caso, se modifican con la tos. Por último, tenemos a los crepitantes. Estos se producen por el despegamiento de las paredes alveolares. Se escuchan al final de la inspiración y se parecen al sonido del frote de pelos con los dedos. Se los encuentran en las neumonías, en las fases inicial y final, en insuficiencia cardiaca congestiva y en el edema agudo de pulmón. En este caso, se auscultan rales bibasales en marea ascendente.
[22:21]Es importante evaluar la progresión de los rales con el paso del tiempo, ya que el paciente puede empeorar severamente en cuestión de minutos. Este ruido no se modifica con la tos.
[22:38]Al momento de completar la historia clínica, en caso de no encontrar hallazgos anormales, la manera correcta de especificarlo es poniendo buena entrada bilateral de aire con murmullo vesicular conservado en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados.
