[0:18]L'examen clinique en cardiologie doit obligatoirement commencer par un recueil extrêmement précis de l'historique, c'est-à-dire à la fois de l'anamnèse et des commémoratifs. En effet, en médecine interne comme en cardiologie, il y a une analogie importante avec une enquête policière à savoir que des détails qui peuvent sembler complètement anodins vont s'avérer à l'aboutissement être totalement déterminant. Ces détails le propriétaire n'en a pas conscience. Ce qui est important pour lui n'est pas forcément ce qui est important pour nous. Donc, il faut être dirigiste et poser les bonnes questions. Ces bonnes questions, on va voir lesquelles poser et dans quel ordre. Parmi les questions importantes à poser. D'abord, l'adresse du propriétaire, non pas l'adresse actuelle mais l'adresse des deux dernières années. Un exemple tout simple qui m'est arrivé et qui a failli me piéger. Un séjour en Polynésie dans les 6 mois précédents qui m'ont tout de suite mis sur la piste d'une dirofilariose chez ce chien alors que cette maladie est quasiment inexistante en France. Deuxième question importante à juger et vous l'avez devant les yeux avec l'animal, la race. La race est quelque chose qui va être déterminant pour la suite des événements, notamment en épidémiologie puisqu'on le sait par exemple que les cavaliers King Charles vont être prédisposés à la maladie valvulaire dégénérative, alors que les races géantes ou le doberman vont être eux prédisposés aux cardiomyopathies dilatées. Le sexe lui aussi peut avoir un intérêt, donc le recueil de ce commémoratif est aussi important. On sait par exemple pour les deux maladies précédemment citées, maladie valvulaire dégénérative et cardiomyopathie dilatée qu'on a une prédominance de mâle, alors que par exemple pour une cardiopathie congénitale comme le canal artériel, on a une prédominance de femelle. Le poids de l'animal est quelque chose de très important à enregistrer dès le départ.
[2:26]En effet, il va être déterminant premièrement pour la posologie des médicaments et deuxièmement ce poids va pouvoir évoluer au fur et à mesure de la maladie. On sait que l'insuffisant cardiaque congestif par exemple, va maigrir inéluctablement. À partir du poids, une autre notion est très importante à apprécier tout de suite, c'est l'enbonpoint. En effet, on sait que un état de surpoids va entraîner une aggravation de certaines affections comme par exemple le collapsus trachéal. On sait aussi que un insuffisant cardiaque congestif à partir du moment où le protocole, le processus est entamé va inéluctablement maigrir. Donc, un chien obèse n'est certainement pas un insuffisant cardiaque congestif. Ce sont des éléments très importants de même que l'âge. Bien évidemment, la présentation d'un chiot de deux ou trois mois avec une suspicion de problème cardiaque va immédiatement faire penser à une cardiopathie congénitale, alors qu'un chien de plus de 10 ans fera penser à une cardiopathie acquise style maladie valvulaire dégénérative. Parmi les éléments importants à prendre en compte aussi, il y a le motif de consultation. Pourquoi les propriétaires sont-ils venus ? C'est à prendre en compte, mais ce n'est pas forcément l'élément le plus important. Nous l'avons évoqué précédemment, ce qui est important pour le propriétaire n'est pas forcément ce qui va nous sembler le plus important pour nous. On va prendre en compte donc ce motif de consultation et on va prendre aussi en compte depuis combien de temps ceci existe-t-il, à savoir est-ce qu'il s'agit d'une affection aiguë ou d'une affection chronique, c'est-à-dire durant depuis plus de 6 mois. Les traitements précédents sont très importants à prendre en compte également. Ces traitements peuvent même être déterminants. Imaginons par exemple, un chien avec une toux ne répondant pas à un traitement précédent de furosemide, nous avons là la preuve que cette toux n'est pas une toux d'œdème, donc probablement le problème n'est pas cardiogénique.
[4:30]On peut déjà dans certains cas avoir des réponses essentielles avant même d'avoir examiné le chien. Il est important également de demander quels sont les examens complémentaires qui ont déjà été pratiqués. Ceci premièrement dans le but d'en avoir la disposition et de pouvoir les regarder si c'est possible, mais également de ne pas être obligé de refaire ce qui a déjà été fait. Il est également capital de demander le passé médical de l'animal, à savoir qu'est-ce qu'il a ou qu'est-ce qu'il a eu comme maladie ? Qu'est-ce qu'il a comme maladie actuellement ? Des exemples extrêmement simples, chez un chien âgé, soupçonné d'affection cardiaque, une insuffisance rénale chronique ou un hypercorticisme vont nous compliquer considérablement le traitement. Donc, il est important de le savoir dès le départ. Le passé médico-chirurgical aussi est très important. Autre exemple frappant et très simple, une chienne âgée amenée pour de la toux chronique. Si elle a été opérée dans les deux ans précédents d'une tumeur mammaire qui s'est avérée être une tumeur maligne, il est évident que ça va nous diriger dans une direction qui n'est pas de la cardiologie.
[5:55]Après le recueil extrêmement important des commémoratifs et de l'historique, passons à l'examen clinique lui-même. C'est très simple. Il doit rester extrêmement scolaire avec trois parties principales : l'inspection, les yeux, la palpation, les mains et l'auscultation, les oreilles.
[6:18]Ces trois temps doivent être fait dans cet ordre-là. Inspection tout d'abord, avec des éléments extrêmement importants comme par exemple l'examen de la courbe respiratoire. L'examen de la courbe respiratoire est quelque chose de capital et souvent très sous-estimé, va permettre de déceler une dyspnée au repos, de savoir si celle-ci est inspiratoire ou expiratoire, donc plutôt obstructive ou restrictive. On a déjà là des éléments déterminants qui dans beaucoup de cas de figure vont être beaucoup plus importants que les examens complémentaires. Un élément très important tout de suite dans l'inspection et de regarder la courbe respiratoire. Comment ce chien totalement terrorisé respire ? C'est facile, il suffit de suivre les mouvements thoraciques. Ici, il n'y a pas de dyspnée, ni inspiratoire, ni expiratoire. Il n'y a même pas d'ailleurs l'autre signe d'affolement qui est la polypnée thermique, donc on peut dire que cette courbe respiratoire est normale. Les caractères de la toux aussi, simplement écouter en direct sur un chien qui va tousser sur la table sont déterminants. Par exemple, une toux de bronchite chronique va être particulièrement forte, mais humide. Une toux de collapsus trachéal va être particulièrement forte mais sèche. Une toux d'œdème pulmonaire cardiogénique va être petite et humide. C'est une caricature, il existe des critères intermédiaires mais néanmoins déjà, ces éléments-là vont vous permettre d'orienter très sérieusement et votre diagnostic et en priorité les examens complémentaires. Sur la table de consultation, est toujours à propos de cette inspection, le comportement du chien lui aussi est très important. Là, vous pouvez juger d'un chien certes apeuré, il tremble, mais il est calme. Ce n'est pas un énervé chronique. Or, cette énervement chronique va toujours être un facteur aggravant, notamment pour la fréquence de l'atout. L'examen des muqueuses est également important, effectivement, comme pour tout examen de médecine interne, les muqueuses vont pouvoir montrer une anémie, au contraire, une congestion ou éventuellement même des muqueuses bleues de cyanose dans un certain nombre de cardiopathies très spécifiques. La deuxième partie est la palpation. C'est un temps également très important et malheureusement également sous-estimé. Cette palpation doit commencer par une palpation du choc précordial à gauche et là, l'intensité de ce choc précordial, le rythme cardiaque, la fréquence cardiaque peuvent déjà être estimé avant même le stéthoscope.
[9:09]Mais ce qui est très important, c'est de comparer cette palpation du choc précordial à une deuxième palpation simultanée qui est la palpation du pou fémoral. Et là, vous avez presque un électrocardiographe entre les mains. En effet, s'il existe une discordance importante, à savoir une fréquence du choc précordial beaucoup plus élevée que la fréquence du pou fémoral, avec donc ce que l'on appelle un déficit pulsatile, c'est qu'il y a un trouble du rythme majeur qui va vous indiquer que l'examen complémentaire numéro 1 à réalisé est un électrocardiogramme avant les autres examens complémentaires.
[9:36]Deux autres éléments de la palpation sont importants, la palpation de la trachée cervicale qui peut s'avérer parfaitement flaccide, molle et déclencher une toux intense, vous donnant immédiatement l'étiologie principale de la toux chez ces chiens de petite race. Le deuxième élément de palpation qui peut être important également est de faire ce que l'on appelle en appuyant sur les muqueuses notamment la muqueuse gingival, un temps de remplissage capillaire qui va vous donner une idée de la puissance de la pompe cardiaque et notamment de sa faiblesse si ce temps de remplissage capillaire dépasse 3 secondes. On va par pression sur la muqueuse buccale, calculer en seconde le temps de recoloration de cette muqueuse buccale une fois qu'on l'aura appuyé. Il doit normalement repasser du blanc au rose en moins de 3 secondes, sauf si la pompe cardiaque est altérée. C'est le cas dans les cardiomyopathies dilatées par exemple, où ce temps de recoloration capillaire va être supérieur à 3 secondes. C'est extrêmement simple et ça vous donne déjà la solution avant même l'échographie. Après donc les yeux et les mains, ce sont les oreilles, à savoir l'oscultation. L'oscultation est à la fois cardiaque et respiratoire. L'oscultation cardiaque, elle doit toujours avoir le même ordre. On doit donc à l'oscultation cardiaque détecter la fréquence, le rythme, l'intensité des bruits, des bruits surajoutés et l'analyse des souffles. Dans cette oscultation cardiaque, l'oscultation des souffles est certainement l'élément le plus important. C'est celui qui va apporter une précision sémiologique quelquefois capitale. Cette oscultation doit demeurer dynamique, c'est-à-dire que le stéthoscope n'est pas figé. Il va se promener sur le thorax à gauche, mais aussi à droite. Il doit aller au niveau apécien, il doit aller au niveau crânial, au niveau dorsal, au niveau médio-thoracique. Chacune de ces aires correspond à une entité particulière et donc il faut absolument maintenir son stéthoscope en mouvement en permanence de manière à analyser les critères du souffle. Votre stéthoscope doit en permanence bouger sur le thorax du chien. Premièrement à gauche mais pas uniquement sur la zone apécienne, on doit remonter vers la zone crâniale, on doit remonter vers la zone dorsale. Pour le canal artériel, le souffle est même situé sous la scapula à gauche et surtout, très souvent négligé, il ne faut pas oublier d'osculté à droite. Il y a des souffles comme le souffle d'insuffisance tricuspide ou les souffles de communication interventriculaire qui ne s'entendent qu'à droite et pas à gauche, c'est donc un examen dynamique.
[12:38]Voici le détail des aires d'oscultation cardiaque chez le chien. Imaginez donc chez ce petit médioligne, un cœur qui est situé à 45 degrés dans le thorax. Vous avez une première aire d'oscultation qui est sur le choc apécien, c'est l'aire apécienne, c'est l'aire de la valvule mitrale. Si vous remontez légèrement au milieu du thorax crânialement, vous allez avoir l'aire d'oscultation de la valvule aortique. Si au contraire vous descendez ventralement, mais de plus en plus crânialement dans le troisième espace, vous allez avoir l'aire d'oscultation de la valvule pulmonaire. Enfin à gauche, en remontant sous la scapula ce que tout le monde néglige, vous allez avoir très crânialement et très dorsalement l'aire d'oscultation du souffle de canal artériel. Ce n'est pas fini. Ça c'est l'oscultation à gauche. Vous allez prendre votre chien en oscultation à droite et là, vous avez deux aires importantes. Une qui est située sous le coude droit, qui est l'aire d'oscultation de la valvule tricuspide et vous avez une aire qui est située médiothoracique à droite, qui est l'aire d'oscultation des communications interventriculaire. Voilà pour les principales aires d'oscultation chez le chien. Cette répartition dans l'espace est extrêmement précise, beaucoup plus que dans l'espèce féline et donc pleine d'enseignement.
[14:22]Une fois que votre diagnostic est fait, votre mission n'est pas terminée. Vous, vous avez compris, ou pensé comprendre ce qu'a l'animal. Le propriétaire lui, pas forcément. Il n'a retenu que quelques éléments dans le désordre, il y a donc des choses très importantes à lui préciser. Premièrement lui expliquer ce que c'est qu'un souffle. Ceci d'ailleurs mérite d'être expliqué dès le départ. En fait, il est souvent venu parce que son chien avait un souffle, mais il ne sait pas ce que c'est. Il faut lui dire qu'un souffle, ce n'est pas une maladie, c'est juste un symptôme, c'est-à-dire le reflet à l'oscultation de turbulence qui existe à l'intérieur du cœur, alors qu'elle ne devrait pas exister. Mais le souffle en lui-même n'a pas de signification pronostic. Il existe des souffles extrêmement puissants qui correspondent à des choses anodines, par exemple, un canal artériel de petit diamètre. Il existe des souffles extrêmement ténus qui correspondent à des choses gravissimes, donc le souffle doit toujours donner lieu à une exploration supplémentaire. À partir de l'identification du souffle, en revanche, il faut expliquer au propriétaire, par exemple, ce souffle apécien gauche correspond à une fuite de la valvule mitrale. Le mieux est de lui faire voir sur un schéma à quoi correspond cette valvule mitrale et là, il aura l'impression de participer. Tout ceci est très important parce que vous allez l'impliquer dans le cas de son chien et donc en arriver à un autre stade capital du suivi du cardiaque, qui est l'observance dont nous parlerons une autre fois. Premièrement important, vous avez été dirigé ici pour un examen cardiaque sur votre chien parce que votre chien a un souffle. Il est très important que je vous explique ce que c'est qu'un souffle. En fait, un souffle, ce n'est pas une maladie. Un souffle, c'est un symptôme comme le fait de tousser par exemple. C'est à l'oscultation le reflet de turbulence qui existe à l'intérieur du cœur, alors que normalement, il n'y a pas de turbulence à l'intérieur du cœur. Ces turbulences correspondent à une anomalie. Cette anomalie, il va falloir la déterminer et la diagnostiquer. C'est ce qu'on fera en échocardiographie, notamment, où voici la visualisation en Doppler couleur d'un souffle d'insuffisance mitrale. Mais ce souffle en fait, en lui-même ne veut rien dire, c'est pour ça qu'il faut aller plus loin. On peut avoir un souffle d'intensité très faible correspondant à une maladie gravissime et on peut avoir un souffle d'intensité très forte correspondant à quelque chose de relativement bien supporté, par exemple un canal artériel de petit diamètre. Voilà pour le souffle. Je vous ai expliqué tout à l'heure ce que c'était qu'un souffle, maintenant nous avons le diagnostic. Vous l'avez vu sur l'écran avec cette insuffisance mitrale. Il s'agit donc chez votre chien, en fait, d'une insuffisance de la valvule mitrale qui est, comme chez l'homme, située entre oreillette gauche et ventricule gauche. Au lieu d'être étanche, celle-ci maintenant n'est plus étanche, elle fuit et notamment parce que un des petits cordage figuré ici est cassé. C'est donc cette fuite en amont qui va donner le souffle à l'oscultation et qui va donner en Doppler couleur ces images multicolores dans l'oreillette gauche.
[17:29]Nous avons donc maintenant le mécanisme précis de la maladie de votre animal. Parmi les autres éléments à expliquer également aux propriétaires, il y a notamment la toux. Il faut bien lui expliquer que dans beaucoup de cas de figure, par exemple, on ne fera pas complètement disparaître la toux. Il ne faut pas qu'il s'attende à ça. Et donc le simple fait de la ramener à des proportions supportables est suffisant. En revanche, il faut également lui dire que cette tout est une sonnette d'alarme, c'est-à-dire que si après une amélioration il y a de nouveau une augmentation et de la fréquence et de l'intensité de la toux, c'est une sonnette d'alarme qui doit amener à re-consultation. Tous ces éléments sont très importants à expliquer. On peut même apprendre aux propriétaires à surveiller son chien. Un élément déterminant publié récemment nous permet de dire que un chien qui dort avec une fréquence respiratoire au repos de plus de 40 par minute est un chien qui a un problème majeur d'infiltration d'œdème. On apprend très bien à un propriétaire à compter la fréquence respiratoire de son chien quand il dort. Votre chien a une baisse de sa tolérance à l'effort. C'est normal. Maintenant, vous avez compris pourquoi, ça vous avait alerté dès le départ. Maintenant que nous savons qu'il a un problème cardiaque, c'est logique et cette baisse de la tolérance à l'effort, il la conservera malheureusement. En effet, à cause de cette maladie cardiaque, le sang est redistribué vers les organes principaux, notamment le cerveau, les reins, au détriment des muscles. Donc, ces muscles étant un petit peu sous-irrigués, il est normal que sa tolérance à l'effort soit diminuée. Ce n'est pas le problème le plus important. En fait, le plus important pour vous va être de surveiller la toux et la respiration de votre chien. La toux est un élément déterminant. Il vous avait alerté ce signe déterminant et du coup, le traitement va calmer cette toux, non pas la faire disparaître, mais la calmer sérieusement pour lui rendre un quotidien parfaitement supportable. Le jour où cette toux réapparaît de manière préoccupante, c'est votre signal d'alarme, c'est le petit gyrophare qui veut dire que il est grand temps de représenter votre chien à la consultation. De même la surveillance de sa respiration et notamment sa respiration au repos est un élément absolument capital. Si vous voulez même quelque chose de très précis et de très pragmatique, lorsque votre chien dort, compter ces mouvements respiratoires. Si ceux-ci sont pendant le sommeil, et j'insiste bien, pendant le sommeil, supérieur à 40 par minute, c'est un signe d'alerte qui veut dire que ses poumons sont de nouveau infiltrés par de l'œdème. C'est très simple à surveiller et ça vous permettra donc d'avoir une appréciation tout à fait précise de la situation.
