[0:00]hầu như là một cái cấp cứu mà có tính chất là chúng ta hơi sợ và chúng ta cảnh giác khá cao nhưng mà đây cũng là một cái cấp cứu mà rất dễ nhầm lẫn trong lịch sử về nội tiết. Thì như vậy chúng ta biết rằng cái cơn bảo giáp được mô tả lần đầu tiên năm 1928 bởi Lahey, còn được gọi là "coma basedowicum", "acute hyperthyroisim" hay "thyroid delirium" hoặc là cơn cường giáp cấp hay là cơn sản liên quan đến tuyến giáp thì đây là những cái tên và ở thời điểm năm 1928, tác giả Lahey đã đề ra. Mặc dầu hiếm gặp, chắc chắn đây là một tình trạng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng nặng lên đột ngột của tình trạng nhiễm độc giáp. Tần suất thì khoảng 0,2/100.000 bệnh nhân/năm, chiếm khoảng 1-2% tổng số bệnh nhân nhập viện vì cường giáp. Tỉ lệ lưu hành là khoảng từ 2-10% tùy theo tiêu chí chẩn đoán và tỉ lệ tử vong thì từ 10-20%. Tuy nhiên thì cái tỉ lệ tử vong này cũng có nhiều cái tác giả người ta ghi nhận khác nhau. Thông thường đó thì nếu như mình muốn giảm và hạn chế tỉ lệ tử vong thì có thể là mình phải chẩn đoán bảo giáp sớm một chút, tức là đe dọa bảo giáp hay cường giáp nặng và mình xử trí sớm như cơn bảo giáp. Chứ nếu như chúng ta để đến cơn bảo giáp mà biểu hiện lâm sàng thật điển hình thì chắc chắn tỉ lệ tử vong sẽ cao hơn cái con số 20% này. Và đây là cái bài báo đầu tiên mô tả về cơn bão giáp của tác giả Lahey mà tôi vừa trình bày năm 1928 đó. Thì ông ấy tổng hợp khoảng ba ca có cơn bão giáp và tử vong gần như chắc chắn. Điều trị ngoại khoa phẫu thuật thì lúc đó chúng ta biết ở thời điểm đó chưa có thuốc kháng giáp tổng hợp và người ta chỉ cố gắng là cắt bán phần tuyến giáp mà thôi. Và khi cắt bán phần tuyến giáp như vậy thì bệnh nhân sẽ lên một cái cơn cường giáp nặng hơn trong phẫu thuật và chắc chắn rằng cái nguy cơ tử vong sẽ rất cao. Điều trị nội khoa lúc đó chỉ có bù dịch, glucose, thường thường trong cơn bão giáp bệnh nhân hay có tình trạng hạ đường huyết. Sử dụng morphine và iode. Như vậy chúng ta biết qua về cái sinh lý hormone giáp đến cơ chế bệnh sinh của cơn bão giáp thì chúng ta sẽ biết được những cái điểm nào chúng ta cần tác động để trong quá trình điều trị cơn bão giáp của chúng ta chúng ta đạt được hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân. Đầu tiên chúng ta cũng phải biết rằng iode được hấp thu vào trong tế bào tuyến giáp. Và trong tế bào tuyến giáp đó nó sẽ tổng hợp nên hormone giáp sau đó hormone giáp được phóng thích ra ngoài với dạng là T4 là đa số. Khi mà phóng thích ra ngoài dưới dạng T4 là đa số như vậy đó thì T4 nó sẽ chuyển đổi đa phần thành ra là T3. T3 chính là cái hormone mang đặc tính sinh học cao nhất ở trong cơ thể chúng ta dưới dạng T3 tự do. Ngoài ra đó thì T4 sau đó nó được chuyển thành một dạng gọi là reverse T3 tức là reverse T3 thì cái dạng này thì ít thôi nhưng ở Việt Nam mình thì chúng ta không đo được dạng này. Cũng may mắn là cái dạng reverse T3 này đó nó không có đặc tính sinh học và sau đó T3 được cắt một phân tử iode để chuyển thành T2. Thì T3 reverse và T2 là hai hormone gọi là dự trữ và không có cái hoạt tính sinh học không tác động lên được tế bào đích. Khi mà nồng độ T3 tăng lên trong cơ thể nó sẽ tác động lên tế bào đích ví dụ là cơ tim chẳng hạn và trong cái quá trình tác động này nó sẽ gây hoạt hóa tất cả những cái hoạt động của cơ tim thông qua cái việc gắn kết trên DNA của cơ tim. Như chúng ta đã biết tăng sức co bóp của cơ tim, tăng nhịp tim và gây ra những cái biến đổi ở các cơ quan đích khác. Như vậy chúng ta xem các yếu tố khởi phát của cơn bảo giáp chúng ta có thể thấy cái slide này. Và rất nhiều yếu tố khởi phát của cơn bảo giáp từ những cái yếu tố rất lớn ví dụ như là những cái phẫu thuật hoặc là những cái chấn thương cho đến những cái yếu tố khởi phát mà chúng ta không nghĩ đến ví dụ như là nhổ răng cũng có thể kích hoạt trên một bệnh nhân cường giáp chưa được kiểm soát thành ra là một cơn bảo giáp.
[4:11]Do đó cái yếu tố khởi phát cơn bảo giáp nhiều khi chúng ta cố gắng khai thác nhưng nhiều khi bệnh nhân quên và chúng ta cũng không thể khai thác được yếu tố nào là yếu tố chính khởi phát cơn bảo giáp. Thông thường thì đối với bác sĩ nội tiết đó thì cái yếu tố khởi phát cơn bảo giáp thường gặp nhất chúng ta cũng thấy là bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng. Bệnh nhân có thể là trả qua một cuộc phẫu thuật rồi bệnh nhân có thể là rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton nó cũng có thể khởi phát cơn bảo giáp như thường. Như vậy thì vấn đề khởi phát cơn bảo giáp là một cái vấn đề chúng ta cần quan tâm bởi vì chúng ta phải điều trị cái yếu tố khởi phát thì chúng ta mới có thể ổn định được cơn bảo giáp. Bên cạnh đó chúng ta cũng không quên rằng những cái stress tâm lý nặng nó cũng có thể góp phần kích hoạt cơn bảo giáp. Do đó ngoài những cái stress về thể chất, cái stress về tâm lý cũng là một điều rất quan tâm trong cái thời đại hiện nay. Thì như vậy khi mà nói đến chẩn đoán cơn bảo giáp chúng ta quen thuộc với một cái thang điểm gọi là Burch-Wartofsky. Thì cái thang điểm này chúng ta có thể dễ dàng download được và như vậy thì chúng ta cũng thấy người ta sẽ cho điểm, ví dụ như là dưới 25 điểm đó thì hầu như là không có nghĩ tới cơn bảo giáp. 25 đến 44 điểm thì gợi ý cơn bảo giáp và trên 45 điểm thì gợi ý rất cao cơn bảo giáp. Tuy nhiên có một điều khi mà chúng ta áp dụng cái thang điểm Burch-Wartofsky này đó, chúng ta phải nhớ rằng những cái triệu chứng mà được nêu trên đây hai tác giả Burch và Wartofsky có nói rõ rằng thang điểm này đánh giá những triệu chứng và những triệu chứng này phải không được giải thích bằng một bệnh khác. Không được giải thích bằng một bệnh khác thì mới có thể đánh giá được. Còn nếu như cái triệu chứng mà chúng ta có trong tay đó nó có thể giải thích bằng một cách bằng một cái cơn bệnh khác đó thì coi chừng chúng ta cũng có thể là phải xem xét lại cái chẩn đoán cơn bảo giáp.
[5:53]Dù có đánh giá thang điểm hay không thang điểm chúng ta cũng thấy ý kiến các tác giả đưa ra như thế nào. Ví dụ như là bác sĩ Henry Burch nói rằng sao, chẩn đoán cơn bảo giáp là chúng ta không nên chần chừ một giây nào cả, không nên mất một giây nào cả trong vấn đề chẩn đoán "leaving not a second to lose". Và như vậy thì vấn đề sống còn của bệnh nhân là vấn đề chẩn đoán, making the diagnosis và vấn đề chẩn đoán này dựa trên a good clinical indication tức là hoàn toàn là một chẩn đoán mang tính chất lâm sàng.
[6:48]Chúng ta đừng nên chần chừ, đừng nên chờ đợi mà phải khi chẩn đoán rồi chúng ta có quyền điều trị ngay. Ờ một cái nghiên cứu khác người ta gọi là tam chứng Angell đưa ra năm 2015, chúng ta xem cái hình này. Cái hình này thì nó sẽ tương đối là hơi lạ đối với một số bạn đó. Cái hình đa giác ở phía đông và những cái vòng tròn ở phía trong đó là những cái thay đổi gợi ý khi mà bệnh nhân bị cường giáp. Và những cái hình vuông màu đen ở phía ngoài và những cái hình đa giác ở phía ngoài đó là người ta gợi ý rằng những cái triệu chứng nào của hội chứng cường giáp sẽ tăng lên trong cơn bảo giáp. Như vậy chúng ta sẽ xem cái triệu chứng nào của hội chứng cường giáp sẽ tăng lên trong cơn bảo giáp. Chúng ta thấy đầu tiên thay đổi về tâm thần kinh sẽ tăng lên. Thứ hai, chúng ta cũng thấy nhiệt độ tăng lên và cái thứ ba chúng ta cũng thấy nhịp tim tăng lên. Tuy nhiên khi chúng ta coi lại cái mức độ tăng của ba cái yếu tố trong cái tam chứng Angell này bao gồm là thay đổi về tâm thần kinh bao gồm là tăng nhịp tim bao gồm là tăng thân nhiệt đó thì rõ ràng cái chuyện thay đổi về tâm thần kinh là có cái mức độ tăng nhiều nhất so với lại nhịp tim so với lại thay đổi tăng thân nhiệt. Thì như vậy cái yếu tố mà gợi ý đầu tiên cho bệnh nhân chuẩn bị vào cơn bảo giáp đó là thay đổi về tâm thần kinh, yếu tố này rất quan trọng và lát nữa sẽ có những cái slide sau để cho thấy rằng những tác giả người Nhật á, người ta đưa ra những yếu tố chẩn đoán cơn bảo giáp đó dựa vào các thay đổi về tâm thần kinh hơn là đánh giá vào thang điểm Burch-Wartofsky vốn là một thang điểm mà tương đối phức tạp và chúng ta phải nhớ nhiều và đôi khi các triệu chứng đó cũng có thể giải thích bằng những bệnh lý khác khiến cho cái việc chẩn đoán nó có khi là hơi quá tay hoặc là đôi khi lại quá muộn. Và nhờ cái tam chứng Angell này chúng ta cũng thấy rằng ba cái yếu tố cơ bản để chúng ta nghi ngờ đầu tiên là thay đổi về tâm thần kinh. Thứ hai là bệnh nhân có sốt và thứ ba là nhịp tim nhanh. Tuy nhiên cái nhịp tim nhanh này đó nó không phải là một yếu tố quan trọng trong cái việc chúng ta chẩn đoán cơn bảo giáp. Và có thể chúng ta đi trước một chút xíu tức là đe dọa cơn bảo giáp chúng ta cũng đã có thể phải xử trí rồi. Như vậy để chẩn đoán phân biệt trong những cái tình huống mà chúng ta vẫn còn có nhiều cái suy nghĩ lấn cấn trong lâm sàng đó thì chúng ta coi bệnh nhân có các tình trạng rối loạn tâm thần hay không. Bởi vì ngay bản thân của hội chứng cường giáp vẫn có thể có những cái biểu hiện rối loạn tâm thần kèm theo nhưng không phải đi vào cơn bảo giáp cho nên chúng ta cũng phải cẩn thận vấn đề này. Bệnh nhân của chúng ta có phải là bệnh lý u tủy thượng thận hay không. Hoặc là bệnh nhân của chúng ta rơi vào một cái tình trạng nhiễm trùng hoặc là nhiễm trùng huyết. Hoặc là bệnh nhân sử dụng ma túy có thể gây những ảo giác những biểu hiện rối loạn tâm thần. Các tình trạng tăng thân nhiệt bất thường khác hoặc là những các hội chứng ác tính về thần kinh thì chúng ta cũng phải làm những chẩn đoán phân biệt về những vấn đề này. Và chúng ta trở lại cái slide này để chúng ta biết rằng cái nguyên tắc điều trị cơn bảo giáp chúng ta nhớ bốn chữ B tức là block for blocks. Đầu tiên chúng ta block cái gì? Đầu tiên chúng ta block cái chỗ tổng hợp hormone giáp tại tuyến giáp. Block thứ hai chúng ta block cái chỗ là phóng thích hormone giáp ra máu ngoại biên. Block thứ ba chúng ta block ở cái chỗ là chuyển từ T4 thành T3 và block thứ tư là chúng ta block tác dụng lên cơ quan đích. Trước mắt thì tất cả những cái khuyến cáo mà chúng ta xem hiện tại đó đều nhấn mạnh vào bốn chữ B này và từ bốn chữ B này người ta có thể có những cái điều trị phù hợp trong cái cơ chế bệnh sinh của việc điều trị cơn bảo giáp. Cụ thể đầu tiên, thứ nhất là block synthesis tức là sao? Chúng ta sử dụng kháng giáp tổng hợp như vậy đây là cái slide để chúng ta thấy thuốc và liều đường dùng. Hiện nay thì chúng ta đã khá quen với những cái điều trị này rồi cho nên là để đỡ tốn thời gian tôi sẽ không đọc lại và không đi sâu vào cái việc điều trị. Block release tức là chúng ta sử dụng iode vô cơ tức là Lugol đó để chúng ta có thể dùng cái hiệu ứng của hormone giáp này tác động lên cơ quan đích. Cái block thứ ba là block peripheral effects tức là chúng ta sử dụng chẹn beta. Chúng ta không cho cái hiệu ứng của hormone giáp này tác động đến cơ quan đích và block thứ tư là block conversion of T3 to T4 to T3 tức là chúng ta ức chế sự chuyển từ T4 thành T3 ở ngoại biên bằng Corticoid. Thì như vậy chúng ta thấy đây là bốn cái chữ B cơ bản mà bác sĩ nội tiết nào chúng ta cũng phải biết bốn chữ B này. Tuy nhiên có những cái vấn đề ở đây xin nhắc lại là chúng ta sử dụng Lugol rồi ha thì mọi người đều biết sử dụng kháng giáp tổng hợp thì mọi người đều biết rồi. Ở một điều rằng đối với lại ATA tức là American Thyroid Association, Hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ đó người ta có vẻ nghiêng về phía PTU hơn do PTU được xem như là thuốc tác dụng nhanh hơn so với lại cái methimazole. Tuy nhiên những tác giả Nhật thì PTU và methimazole người ta làm những cái nghiên cứu thì người ta thấy rằng PTU và methimazole đều có thể tác dụng tương đương với nhau. Rồi chúng ta cũng thấy rằng đối với lại cái chẹn beta, Propranolol nó có thêm một cái tác dụng phụ nữa là ức chế chuyển từ T4 thành T3 ở ngoại biên. Tuy nhiên cái chuyện chuyển từ T4 thành T3 ở ngoại biên này đó chỉ đạt được khi chúng ta sử dụng Propranolol liều cao thôi. Tức là người ta nói rằng 40mg nhân 3 trở lên tức là ít nhất cũng 80 đến 120mg trở lên thì mới có thể ức chế chuyển từ T4 thành T3 ở ngoại biên còn nếu điều thấp hơn á thì cái hiệu ứng này không đáng kể. Một trong những cái thuốc mà chúng tôi cũng thích dùng nhưng hiện nay không có đó là esmolol truyền tĩnh mạch tại sao? Đối với những cái tình huống mà mình sử dụng chẹn beta một trong những cái chúng ta nghi ngại nhất là bệnh nhân của chúng ta bị suy tim. Và như vậy esmolol đó cái thời gian bán hủy của nó chỉ khoảng một đến hai giờ ngắn hơn là thời gian bán hủy của propranolol là 4 đến 6 giờ. Chính vì cái thời gian bán hủy ngắn này nếu bệnh nhân của chúng ta có cái tình trạng suy tim á thì nó dễ giải phóng ra khỏi cái tác dụng của chẹn beta trên cái bệnh lý suy tim. Đối với ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại biên thì người ta có thể cho Corticoid cũng được, có thể cho dexamethasone cũng được. Hai thuốc này thì đều như nhau, bên cạnh đó người ta có một cái yếu tố nữa tức là chúng ta sử dụng Corticoid nhằm mục đích là điều trị luôn cái suy thượng thận cấp nếu có trong cơn bảo giáp. Nhưng mà nghiên cứu gần đây của một tác giả Nhật thì người ta nói rằng đó là người ta chia hai nhóm bệnh nhân. Một nhóm bệnh nhân có sử dụng bốn chữ B đầy đủ tức là block synthesis, block release, block peripheral effects và block conversion of T4 to T3. Và một nhóm chỉ có ba chữ B thôi tức là block synthesis, block release và block peripheral effects tức là không có sử dụng Corticoid thì người ta thấy rằng giữa hai nhóm này đó thì tỉ lệ tử vong cũng ngang nhau. Do vậy đó người ta cũng có đề nghị chúng ta cần cân nhắc lại việc sử dụng Corticoid trong điều trị cơn bảo giáp. Tuy nhiên gần đây người ta nói đến một cái chữ B thứ năm mà chữ B thứ năm này chúng ta cũng hay quên. Đó là sao? Giảm cái khả năng tái hấp thu hormone giáp tại ruột tức là chúng ta dùng Cholestyramine 4g uống mỗi 6 đến 12 giờ để cho nó tăng thải FT4 ra khỏi khỏi cơ thể qua đường tiêu hóa và đây là cái chữ B thứ năm. Tuy nhiên thì cái chữ B thứ năm này nếu bệnh nhân của chúng ta có cường giáp trước đó rồi vào cơn bảo giáp hoặc là đe dọa cơn bảo giáp mà có tiêu chảy thì chúng ta cũng phải cẩn thận tại vì Cholestyramine này nó sẽ tăng cái mức độ làm cho phân nó đi nhiều lần và phân nó nhão và có thể dẫn đến tiêu chảy nếu chúng ta dùng liều cao. Thì ngoài ra các việc điều trị hỗ trợ trong cơn bảo giáp chúng ta biết rồi chúng ta nên truyền dịch glucose ưu trương. Chú ý tình trạng hạ đường huyết bởi vì bệnh nhân tăng chuyển hóa mà lại không ăn uống được. Hạ sốt bằng Acetaminophen tức là Paracetamol thì tốt hơn, tránh dùng ASA. Một trong nguyên nhân tức là người ta nói Aspirin nó sẽ trung hòa tác dụng của Propranolol, chẹn beta trong việc ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại biên cho nên người ta không khuyến cáo dùng. Bảo đảm thông khí, điều trị trạng thái tâm thần kinh. Ví dụ chúng ta có thể dùng Phenobarbital hoặc là benzodiazepine hoặc là Haloperidol nếu bệnh nhân có loạn thần. Trong đó Phenobarbital được xem như là một cái thuốc ưu tiên lựa chọn bởi vì cũng có ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên nhiều hơn. Có những tình huống đặc biệt mà bệnh nhân không dung nạp được hoặc là có tác dụng ngoại ý với thuốc kháng giáp tổng hợp. Ví dụ như tuyệt lạc bạch cầu hoặc là giảm bạch cầu hạt như chúng ta đã nghe qua cái phần trình bày của cái báo cáo viên trước đó. Thì có thể sử dụng lithium carbonate 300mg mỗi 8 giờ hoặc là perchlorate kalium 1g mỗi ngày chia làm hai đến bốn lần uống. Tuy nhiên thì perchlorate kalium ở Việt Nam mình không có. Còn lithium carbonate là một cái thuốc đặc trưng của tâm thần trong điều trị rối loạn lưỡng cực á thì trong những tình huống này chúng ta cần tuyệt đối cẩn thận với bác sĩ nội tiết thì không quen sử dụng thuốc này. Hơn nữa cái lithium carbonate này giữa liều có hiệu quả trong điều trị cơn bảo giáp và liều gọi là liều gây ngộ độc á nó không có cách xa nhau. Chính vì vậy cũng rất nguy hiểm do đó chúng ta cũng cần phải cân nhắc lại, nếu cần chúng ta nên tham khảo thêm ý kiến của bác sĩ tâm thần trước khi mà chúng ta điều trị lithium carbonate cho bệnh nhân. Một số tình huống đặc biệt khác ví dụ như bệnh nhân vì lý do là có một cái yếu tố khởi phát là liên quan đến vấn đề phẫu thuật thì bệnh nhân phải phẫu thuật không thể dùng thuốc qua đường uống được. Chúng ta có thể truyền tĩnh mạch PTU hoặc là methimazole bào chế dưới dạng vô trùng thì ở nước ngoài người ta sẽ có những cái chai dịch truyền PTU hoặc là methimazole để sử dụng trong tình huống này. Hoặc là những cái viên thuốc đặt hậu môn, tọa dược đó, PTU hay methimazole 20mg bào chế với polyethylene glycol tức là khi mà đặt vào hậu môn đó thì cái bao polyethylene glycol nó sẽ tan ra và thuốc sẽ được hấp thu qua đường trực tràng. Hoặc là chúng ta có thể thụt giữ 40mg PTU trong 100ml nước cất hay trong fleet enema, thụt giữ qua sonde Foley đặt qua ngã hậu môn. Đây là những cái tình huống mà chúng ta sử dụng trong trường hợp là bệnh nhân phải phẫu thuật đường tiêu hóa và không thể dùng thuốc qua đường uống được. Một trong những cái phương pháp mà khá hiệu quả nữa tức là cái vai trò của thay huyết thanh khi không còn lựa chọn nào khác. Đối với những cái tình huống bệnh nhân có cơn bảo giáp sau đó rơi vào những cái tình huống như là bệnh nhân tăng men gan quá mức, không thể sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp thì không còn cách nào khác có thể chúng ta phải sử dụng cái phương pháp thay huyết thanh. Như vậy đây là một số những chỉ định điều trị bằng thay huyết thanh, ví dụ như là có thang điểm Burch-Wartofsky trên 45, không đáp ứng với điều trị quy ước, chống chỉ định các điều trị quy ước, những trường hợp bảo giáp nặng hay cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Thì cũng không có nhiều những cái ca điều trị cơn bảo giáp bằng thay huyết thanh được báo cáo, chỉ có khoảng dưới 100 ca và cách đây khoảng chừng hai năm nếu tôi nhớ không lầm. Thì cũng đã có một ca tại Việt Nam điều trị cơn bảo giáp bằng thay huyết thanh và thành công. Đối với lại các chuyên gia Nhật thì sao? Các chuyên gia Nhật thì người ta sẽ định nghĩa cơn bảo giáp hoàn toàn giống như là các tác giả người Hoa Kỳ định nghĩa. Và người ta cũng nói với chúng ta rằng điều trị hoặc là chẩn đoán cho xin lỗi chẩn đoán cơn bảo giáp và chẩn đoán hoàn toàn trên lâm sàng. Tức là chúng ta đừng có chần chờ, đừng quá phải chờ xét nghiệm TSH, FT4, đừng chờ thêm những xét nghiệm khác chức năng gan, rối loạn đông máu gì đó rồi chúng ta mới chẩn đoán cơn bảo giáp mà hoàn toàn chẩn đoán dựa vào nhạy cảm lâm sàng. Trong cơn bảo giáp thì các tác giả Nhật cũng đưa ra cho chúng ta thấy rằng tỉ lệ của những cái triệu chứng như là sốt rồi tim nhanh rồi bệnh nhân có biểu hiện về gan mật hoặc là bệnh nhân có suy tim để chúng ta thấy rằng tùy theo các tác giả đó thì cơn bảo giáp nó có thể có nhiều cái thành tố đóng góp trong đó. Và các thành tố đóng góp lên đó thì nó sẽ có những cái giá trị chẩn đoán khác nhau. Và người ta cũng đưa ra các nhóm triệu chứng kinh điển để chúng ta gợi ý cơn bảo giáp. Tuy nhiên người ta nhấn mạnh điều kiện tiên quyết là phải có tình trạng nhiễm độc giáp với tăng FT3, FT4 hoặc là chúng ta có thể xét nghiệm FT3 như thường là chúng ta coi tăng FT4. Chứ nếu bệnh nhân mà có những cái triệu chứng nghi ngờ cơn bảo giáp mà có nồng độ FT4 trong giới hạn bình thường có lẽ chúng ta loại ngay bởi vì chúng ta thiếu cái gọi là điều kiện tiên quyết. Các nhóm triệu chứng người ta cũng nói rằng tình trạng rối loạn thần kinh trung ương, bệnh nhân có những biểu hiện tâm thần kinh như đã nêu cũng rất là quan trọng. Bệnh nhân có các biểu hiện tim mạch kể cả rung nhĩ khi mà lớn hơn hoặc bằng 130 lần trong một phút. Có biểu hiện suy tim, có biểu hiện sốt và biểu hiện tiêu hóa gan mật bao gồm buồn ói, ói, vàng da, tiêu chảy là bilirubin tăng. Thì đây là những cái triệu chứng thông thường thì đối với một cái bác sĩ mà chúng ta chưa có quen đó, có lẽ chúng ta ít có chú ý đến các triệu chứng thần kinh trung ương mà chúng ta sẽ đi tìm những cái triệu chứng ở chuyển hóa, triệu chứng ở tim mạch nhiều hơn tức là thấy bệnh nhân sốt là chẩn đoán cơn bảo giáp nhưng trong khi đó thì triệu chứng thần kinh trung ương lại là triệu chứng gợi ý nhất và cái tiêu hóa gan mật, bệnh nhân vàng da cũng là một biểu hiện mà chúng ta cần quan tâm và đừng có bao giờ chần chờ nếu có tình trạng vàng da xuất hiện trên một bệnh nhân cường giáp nặng thì coi chừng bệnh nhân vẫn có thể rơi vào cơn bảo giáp. Năm 2018 thì Hiệp Hội Tuyến Giáp Nhật Bản người ta đưa ra một cái tiêu chí khác và tôi nghĩ rằng cái tiêu chí này đó thì nó dễ nhớ và dễ áp dụng hơn trên lâm sàng hơn là cái tiêu chí của Burch-Wartofsky. Chẩn đoán xác định tức là tổ hợp một tình trạng cường giáp cộng với ít nhất một biểu hiện của TKHTU và một trong các biểu hiện sốt, suy tim, nhịp tim nhanh hay tiêu hóa gan mật.
[20:46]Tình trạng cường giáp cộng với ít nhất ba trong các biểu hiện sốt, suy tim, nhịp tim nhanh hay tiêu hóa gan mật. Như vậy chỉ cần một biểu hiện của thần kinh trung ương là chúng ta có thể nghi ngờ rồi trong khi đó đối với các biểu hiện khác thì phải ít nhất ba cái trong cái tổ hợp này thì chúng ta mới có thể nghi ngờ được. Gợi ý chẩn đoán thì ít nhất hai hoặc là gợi ý chẩn đoán là thỏa các tiêu chí chẩn đoán xác định nhưng chưa có kết quả xét nghiệm FT3/FT4. Như vậy chúng ta thấy hoàn toàn cái biểu hiện thần kinh trung ương, triệu chứng tâm thần kinh là rất quan trọng. Lưu đồ chẩn đoán cơn bảo giáp theo hội tuyến giáp Nhật Bản thì như chúng ta đã thấy người ta đưa ra các yếu tố để chẩn đoán và để điều trị xử trí thì chúng ta có thể tham khảo trên cái slide này. Như vậy cái khác nhau trong tiêu chí chẩn đoán cơn bảo giáp của Nhật Bản và thang điểm của Burch-Wartofsky thì như thế nào? Đối với Nhật Bản nhấn mạnh cường giáp là điều kiện tiên quyết nha. Còn đối với thang điểm Burch-Wartofsky có đề cập nhưng không nhấn mạnh cường giáp là điều kiện tiên quyết. Cái Nhật Bản thì nó dễ nhớ hơn, có kiểm chứng xác thực hơn. Còn Burch-Wartofsky thì dựa trên thang điểm khó nhớ, không xây dựng dựa trên y học thực chứng và không được kiểm chứng xác thực trong thực tế lâm sàng. Như vậy đó là yếu tố tiên lượng tử vong chúng ta thấy người cao tuổi là một, có triệu chứng tâm thần kinh là hai. Bệnh nhân trước đó không chẩn đoán cơn bảo giáp hoặc là ngưng thuốc đột ngột, không sử dụng kháng giáp tổng hợp và chẹn beta, bệnh nhân phải thở máy hoặc là bệnh nhân phải lọc máu hay thay huyết thanh là những yếu tố tiên lượng tử vong trong bệnh nhân có cơn bảo giáp. Nguyên nhân tử vong trong cơn bảo giáp thì như vậy chúng ta thấy là có rất nhiều nguyên nhân tử vong trong đó 24% là suy đa cơ quan tức là 1/4 tình huống là suy đa cơ quan. Rồi 21% là suy tim sung huyết, ngoài những yếu tố khác bao gồm suy hô hấp, đông máu nội mạch lan tỏa, thiếu oxy não, nhiễm trùng và những cái yếu tố gây thủng đường tiêu hóa. Tuy nhiên chúng ta nhớ 1/4 bệnh nhân của chúng ta rơi vào tử vong do suy đa cơ quan thì đây là một cái nguyên nhân tử vong cũng rất thường gặp cho cơn bảo giáp. Theo Hiệp Hội Tuyến Giáp hoặc Nhật Bản năm 2016 thì cũng đưa ra một cái lưu đồ để xử trí cơn bảo giáp chúng ta cũng có thể tham khảo. Và đối với họ thì methimazole cũng có thể sử dụng được chứ không nhất thiết là chúng ta bắt buộc phải sử dụng PTU trong xử trí cơn bảo giáp. Như vậy khác nhau giữa cái Hoa Kỳ và Nhật Bản thì như thế nào? Như tôi đã nói đối với Nhật Bản thì methimazole và PTU đều có hiệu quả như nhau. Acetaminophen có thể ưu tiên nhưng không có bằng chứng khác biệt so với thuốc hạ sốt khác ví dụ như Aspirin. Nên dùng ưu tiên chẹn beta chọn lọc và có thể dùng kháng giáp tổng hợp và iode vô cơ cùng một lúc thì điều này chúng ta cũng đã biết. Đối với Hoa Kỳ Hiệp Hội Tuyến Giáp Hoa Kỳ sử dụng PTU là thuốc ưu tiên. Rồi Acetaminophen là thuốc hạ sốt được khuyến cáo, dùng iode vô cơ và sau khi sử dụng kháng giáp tổng hợp tối thiểu 1 giờ. Như vậy chúng ta cũng biết có một số những cái khác nhau tương đối nhỏ thôi nhưng mà đều có thể áp dụng được trên thực tế lâm sàng. Như vậy khi chỉ định điều trị bằng thay huyết tương khi nào? Nên chỉ định sớm nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện sau một đến hai ngày với điều trị thích hợp. Và không nên tiếp tục điều trị theo huyết thanh nếu không giảm được hormone giáp. Khuyến cáo cân nhắc điều trị thay huyết thanh sớm khi có cơn bảo giáp nặng, lâm sàng xấu đi nhanh chóng hoặc là chống chỉ định với các điều trị quy ước (suy thận, hen, tuyệt lạc bạch cầu, suy tim nặng). Thường thì chúng ta thấy là bác sĩ nội khoa của chúng ta rơi vào cái chỉ định là chống chỉ định với các điều trị quy ước. Đặc biệt là bệnh nhân có cái men gan tăng quá cao, không thể sử dụng các thuốc kháng giáp tổng hợp thì đây là cái chỉ định thay huyết tương sớm cho bệnh nhân. Các trị liệu khác đang được nghiên cứu, ví dụ như lọc máu qua màng lọc than hoạt tính hoặc là sử dụng rituximab cũng đang được có những cái nghiên cứu để có thể sử dụng sớm cho bệnh nhân cơn bảo giáp. Như vậy chúng ta có thể điều trị phòng ngừa cơn bảo giáp trước phẫu thuật như thế nào? Tốt nhất đối với phẫu thuật chương trình nên ổn định cường giáp trước từ 1 tháng rưỡi đến 2 tháng. Nếu phẫu thuật có trì hoãn có thể sau 4-7 ngày thì đây là cái protocol để chúng ta có thể chuẩn bị bệnh nhân điều trị phòng ngừa cơn bảo giáp. Còn phẫu thuật cấp cứu thì chúng ta đánh ngay như cơn bảo giáp luôn và chúng ta không có thời gian để trì hoãn nữa. Như vậy để kết luận lại, mặc dù hiếm gặp thì cơn bảo giáp luôn là một cấp cứu nội tiết dễ gây nhầm lẫn nhất. Đôi khi chẩn đoán quá muộn, ngược lại thì đôi khi chúng ta lại chẩn đoán quá sớm. Chẩn đoán cơn bảo giáp dù có các thang điểm hướng dẫn, luôn là một chẩn đoán lâm sàng xin nhắc lại chẩn đoán lâm sàng và chúng ta không nên có một giây phút nào chậm trễ. Việc chẩn đoán sớm, điều trị tích cực ngay từ đầu là chìa khóa cho thành công trong điều trị cơn bảo giáp. Xin chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp đã lắng nghe.
