[0:09]同志们好,我是张景明。水肿这个疾病,一个是临床上比较多见, 再一个呢,能够引起水肿的原因非常非常复杂。啊,比如说心系的疾病, 肝系的疾病等等。那么我们现在讲到的水肿,它讲的主要是和西医里边的肾性疾病相关的, 比如说像急慢性肾炎,肾病综合征,慢性肾衰这一类,这一类疾病发生的水肿, 可以参考我们这一部分内容。我们上一节课从水肿的概念上, 它的病因病机上,它的诊断治疗上,做了一个简单的概述。 我们这节课来看它的辨证的分型,就是从中医的认识上,水肿常见的证型有哪些。 我们说水肿病,首先要去辨它的阴阳属性,是阳水呢?还是阴水呢? 一般来说讲外感导致的水肿,由于它的发病快,再加上外感和内伤呢,外感为阳, 所以阳水一般讲的是外感的比较多。 临床上比较常见到的一个症候,那就是外感的风邪,和水邪相互搏击,导致的水肿, 我们把它叫做风水相搏。啊,风水相搏证。我们还是从案例上来讲吧。啊, 有一个姓郭的女性38岁,在2023年10月的12就诊的。 这个患者来告诉我们说,眼睑肿了。就是眼睑浮肿,有两天的时间了。然后腿上也肿了。 是继眼睑肿了以后腿上肿了,下肢浮肿有一天的时间。来看病来了。38岁。 那我们首先要了解这个病怎么来的?患者说了,说长假期间呢到外边去玩去了,旅游去了,你看是多多会来的,10月12号, 就在假期里边呢,到外边去逛去了。你想出去一逛,人又多又累,吃饭又不规律,睡觉可能也睡不好,对吧? 所以四天前,今天是12号,也就是在八号的时候呢,她感觉到小便有点涩痛,同时又感觉到咽喉部有点疼痛, 所以她认为是跑的累了,上火了。所以在家里面呢,自己吃了一点消炎药。 吃点消炎药吃了两天了。昨天早上起来,洗脸的时候发现眼睛肿了。 你想一个女同志,如果早上起来眼睛肿了一般也不太在意。说是不是没睡好觉啊,或者累了也没在意。然后今天起来发现腿肿了, 这才引起了重视。重视了来看病来了,怎么了?现在有些什么样的症状,我们一个一个把它写在这, 一个眼睑浮肿。啊,这是最先发现的,对吧?再一个呢,今又发现了下肢也肿了。
[4:20]下肢也肿了。同时,今天早上也还感觉到小便不太利索, 因为前两天是小便涩痛。吃了两天的消炎药,不疼了,但是呢,小便还是不利索。 这是今天的问题。同时她也感觉到了浑身不舒服,怎么不舒服?觉得身上有点怕冷, 量了个体温,体温也高了38度3。那么这个症状我们把它叫做恶寒发热。 那么咽喉部还疼吗?疼的不要紧了。然后我们来张开嘴看一下,啊,咽喉部还是有点红肿。 虽然说没有前两天疼得厉害了,但是还是有点疼。那为什么疼的不厉害了?不是自己吃了两天消炎药了吗? 对吧?唉,这是她现在这些症状。小便有点不利索,但是呢,小便还是有点发热, 而且尿的颜色还是有点深,这是她这么一系列的症状。那我们紧接着就要去看舌头了,舌质有点偏红, 舌苔还有一点点黄,脉象有一点点浮。当我们遇到这个病人的时候, 我前面特别强调过,这是肾系的水肿。一定要做相关的检查, 千万别把病人的病给耽误了。临床上有很多慢肾的病人, 就是因为在急性期的时候,没有得到积极的规范的治疗,然后导致了肾小球的损伤, 最后出现了慢性的肾病,渐渐的往后边发展,成了慢性的肾衰,再往后边走就成了尿毒症。 所以这类病人我们必须检查,而且现在患者你看非常明显,就大家如果学了相关的知识, 你知道的东西越多,你看病的时候就会越慎重。那么这种疾病我们首先要考虑, 患者的肾小球已经损伤了。看第一,小便疼,第二,尿色很深, 如果尿的颜色深了,那我们就要考虑是不是有尿血的现象,那个你眼睛是看不见的, 血尿或者是说有这个潜血啊,那么里面有没有蛋白啊,等等的这些问题我们必须搞清楚。 所以这个患者呢,当时一说这个情况,我们一看这个情况,就建议她到医院去检查。 而且明确地告诉她,到医院检查完了以后,单子出来以后,首先要找肾病科的医生看。 该住院就住院,这马虎不得。这个患者还算听话,还算懂事。 说完了以后,患者就到医院去检查去了。检查完的的确确尿常规检测,尿蛋白两个加号, 尿管型两个加号,尿潜血三个加号。那这就是没问题,肾小球损伤了, 急性肾小球肾炎。这个是必须住院治疗的。30多岁,及时的住院去治疗很快这个问题就解决掉了。 拖延一天是一天,一不留神就整成一个慢性肾小球肾炎了。这事情就大了。 所以当时,当患者把这个信息打电话告过来的时候就强调住院,立即住院,必须住院。 还好患者住了一段时间院,病情就好起来了。那么就从这个症状上来讲,在我们中医当中我们怎么去认识它? 我们一步一步地来分析。啊,出现这么一系列的症状,什么原因,我们把它搞清楚。 怎么了?出去玩去了。这是一个前提。你想几月份呢?国庆节嘛,国庆节天气虽然不太热,的确也是很热的。
[9:03]再加上出了门子,什么事情都不规律了。啊,所以外边去玩去,很容易伤了筋液而且耗了气。
[9:19]游玩耗气,再加上伤金容易耗气,邪气就容易侵犯了。对吧?邪之所凑,其气必虚。 所以这个时候呢,外边的邪气就容易乘虚而入。以什么为主?虚邪贼风嘛, 当然是以风邪为主的。啊,所以首先在邪气里边,我们要确定它没问题, 那一定是风邪袭表后。啊,风邪袭表后进一步往里传,传到哪去了?传到了肺了。 内舍于肺,当它传到肺以后,就会导致肺的宣发速降功能失常了。 肺的宣发速降功能失常了,宣发速降通调着人体的水道。对吧? 所以导致了肺的宣降失常。水液代谢障碍,然后水液就会泛溢肌肤,发为水肿。 所以这在肺里边我们讲过,肺具有的通调水道的作用。那很显然,这个地方通调水道的功能失职了。 所以水液代谢障碍,泛溢肌肤,眼睑浮肿,紧接着下肢浮肿。 由于水液向外走了,所以导致了小便的不利。那为什么出现了恶寒发热? 出现了恶寒发热这是表证。那是由于外邪侵犯人体的时候,病位在表,
[11:36]病位在表导致了营卫失和了。所以患者出现了恶寒发热。 当然有些人是恶寒重,有些人是发热重。如果是恶寒重,那可能是偏于寒, 那如果是发热重,那可能是偏于热。那么现在患者是咽喉部红肿疼痛着呢, 咽喉部红肿疼痛着呢。为什么咽喉部红肿疼痛了?说明在风邪侵犯的过程当中,它是夹了热邪。
[12:27]夹了热邪。那也就是说什么邪气啊?叫做风热袭表。 所以患者在这些症状的基础上,伴随有咽喉部红肿啊,疼痛啊,包括患者所说的, 小便涩痛,这是偏于热。这是这个患者。那么有些患者呢, 可能是风邪和寒邪侵犯的,如果是风邪和寒邪侵犯的,那我们把它叫做偏于寒。 那偏于寒的人就会表现出,有恶寒有发热,它是以恶寒重。同时由于寒邪侵犯到肺, 导致了肺的宣降功能失常,患者常常会出现咳,或者喘。 这是一种情况,偏于热。另外一种情况是偏于寒。 那不论是偏于热还是偏于寒,它们都是以风邪为主的。都是以风邪为主的。 所以从它们的病因病机的分析上来讲,是谁啊?风邪。以风邪为主,要么是夹的热,要么是夹的寒。 和谁呢?和停留下来的水邪。不是感受的外边的邪气,是肺的宣发速降功能失职以后,导致的水液代谢障碍的水邪。 这两个合起来,相互搏结,导致了泛溢肌肤引起的的水肿。那怎么去治疗它? 有外邪呢,还有水邪呢,那怎么办?因势利导。 有外邪就祛外邪,所以风邪怎么办?风邪疏风嘛,在哪?在表位嘛。 所以对风邪要疏风解表。那么有水邪,水邪怎么办?水邪把它利走了。 通过什么样的方法利?那就看谁引起的,肺的宣降功能失常了。那如果我们让肺的宣降功能正常了,这个水就走了。 所以叫做宣肺利水。啊,这叫做它,那么这个方法我们讲过没?在《零基础学中医》当中,我们曾经讲到过两个问题。 一个是治疗水肿的时候,我们可以开鬼门,发汗利水嘛。再一个呢,提壶揭盖,宣肺利水嘛。 那用什么样的方子?其实这个方子呢,好多同志都熟悉。这个方子经典用方, 我们把它叫做越婢加术汤。用越婢加术汤进行加减化裁。 在越婢加术汤当中,就是临床上我们用哪一些药比较合适,你看,要疏风解表呢, 那么疏风解表,不论你是风热的还是风寒的,那我们都可以用杏仁,防风。 不论是风热还是风寒,都可以用杏仁和防风。杏仁和防风干嘛呀?疏风宣肺。 那么越婢加术汤当中,越婢加术汤当中,那它一定有谁?一定有麻黄。 那用制的用生的?要宣肺呢,利水呢,生麻黄还是偏重于解表, 制麻黄偏重于平喘。所以这个地方我们可以有表证了吗?我们可以用生的。 用麻黄在这宣肺利尿。那么越婢加术汤当中,还有生石膏呢。 生石膏在这干嘛?生石膏在这地方叫清热宣肺。越婢加术汤有白术。加术加术有白术嘛。 所以越婢加术汤里边就是麻黄、石膏、白术,这几味药。白术淡渗利水。 那么为什么我们加了个杏仁,加了个防风呢?因为不论是风热还是风寒,都可以用。 而且很显然这几味药物量就是力量不够。剂量我告诉大家。常规剂量, 杏仁可以用到10,防风可以用到10,麻黄用个6就可以了。石膏看患者的具体情况, 热象如何?15克到30克都可以。白术用上10。这是一个基本方。 但是你看这,有偏于寒的,有偏于热的。偏于寒了,偏于热咋办?那就要临床上随证加减了。 如果说患者有着咽喉部红肿疼痛,小便涩痛,它偏于热了,那就把麻黄去掉。 麻黄一定要去掉,因为麻黄是辛热的。加什么呢?加点桑白皮,加点黄芩。 那如果是寒为主的呢?患者有恶寒重,还有咳喘呢,那如果说是以寒为主的,好,那你麻黄就可以用了。 那如果再热了,这不仅仅是有个红肿疼痛,而且红的很厉害疼的也很厉害的, 就热像越重,那你在里边就要加一些偏凉些的药物。热像比较重了,那我们可以加像赤芍啊, 对吧?这一类的药物。加点赤芍,加点连翘,加点板蓝根,这都可以。 给的基本方是一个参考的基本方。也就是这个方子用到这个证候当中是最妥帖的, 是最适当的。但是呢,药物一定要灵活机变地去加加减减。 大家别忘了,患者水肿的呢。那你从这些药物当中来看,疏风解表的有了, 好像宣肺的也有了,但是利水的药不够,对吧?所以常常不论是在治疗风寒的还是在治疗风热的时候, 那一定还要在这个方子上再加一点利水的,淡渗利水的,比如说加点茯苓啊, 加点泽泻啊,严重的呢,我们可以加点车前子。这样就达到了疏风解表, 宣肺利水的治疗作用了。那么可能有些学员问了,有些学员问了, 说这个病人不是都去住院去了吗?那住了院了不是就用西药了吗?那你还在这个地方给她说这么多干嘛呀? 第一,水肿病当中有这么个证候。那我们就要告诉大家应该怎么办? 第二,这个疾病很讨厌。急性肾小球肾炎很讨厌。一不留神就转为慢性的了。 所以在这个时候呢,我们就要中西医结合。因此要让患者去住院。 因为住院了以后,第一,理化检验指标我们随时可以观测。第二,西药就可以规范地用上, 规范地用西药再配合上中药,这两个结合起来,患者好得会更快。 所以这是我们的优势。对吧?你如果国外那就要点西药,你想用中药了人家也不懂。 但是你也不能因为我们家有中药,你说你只能给我用中药,我就不用西药。同志们你记住一句话, 临床上在医院当中,百分之百的医生都是从患者的具体病情出发, 该怎么治疗就是给你怎么治疗的。没有任何一个医生在人的生命面前,健康面前掉以轻心,请你放心。 之所以我们很多人对西医啊,或者说对医生啊,或者说对医院啊, 有着这样或者那样不正确的认知。那是我们的认知出问题了。那我们错误地理解了, 甚至呢,有时候是被有些舆论,被有些人带的,请用我们自己的判断和自己的思考, 去正确的认知。这才是有一个有着自我的的人。你不要别人一说个啥你就是什么。 该怎么办就怎么办同志们。你永远记住我这句话。因为我们在临床上遇到这种病人太多了。 你看这个病人,我一说他,他就听懂了。我说你去医院去该检查检查。 我们也遇过这种情况。就是把这个病情一说,我们确实就怀疑他是肾小球肾炎了,或者说什么了。 说你到医院去做个检查吧。马上和你翻脸。而且振振有词告诉你,我就是相信你,我专门来找你来了。 好,你不觉得你这个话有逻辑错误吗?第一,你相信我,所以你来找我。 二,那为什么我说的活你不相信?为什么我说的这样你不是去你不是相信我吗? 我有没有从你口袋里掏钱?我是要让你到那个地方去做个到医院去做个检查,而且我也不给你指定医院。 假如说我给你指定说你到哪一个医院去,去做检查去,你可能还有点想法,哎,你是不是到那个医院我去做个检查,你还可以拿提成的,谁告诉你的? 谁跟你说的医生开个化验单就要拿提成?我有没有给你指定是哪个医院吗?你随便到哪个医院都可以。 对吧?你说我们俩人之间有厉害关系没?你既然是说相信我,我说的活你又死活不相信。 经常会遇到这种情况,遇到这种情况让人特别头疼。啊,最后只能说一句话,无知无畏。 你为他好,操了好心,挖了脑筋。他特别喜欢谁了?来了就这,好,我给你把药一开, 最后吃了几副药没好了,他可能跑到那个地方去了。吃了几副药病情加重了,他自己也不认为这个医生不好, 甚至把一个急性的疾病,真的就吃出一个慢性的疾病来了,他也不会说什么。 因为他觉得我找你去了,让你给我开点中药,你给我开了,满足了他个人的这种需求, 而恰恰没有站在一个公允的角度上去思考问题。啊,你说你来找我看病, 我把病都问清楚了,什么问题都给你搞定了,就最后差个开药了,那差个开药的那一下,那不就是两分钟解决问题了吗? 我两分钟给你开个药让你走人合适,我废的话多,还是说我要跟你讲道理,跟你废的话多。 这就叫做最后操了好心了,常常伤脑筋。那么对于风水相搏证它的辨证要点是什么? 看风水相搏,风水相搏,首先是发生了邪气的外侵。因此患者一定是有表证的。 有一份恶寒便有一份表证。那么如果说是偏于热的,那他常会会出现咽喉部的红肿, 那如果说它是偏于寒的,患者常常会表现出恶寒比较重。别忘了,患者的核心是什么?水肿。 所以风水相搏证,最早出现的是眼睑的浮肿。出现了眼睑浮肿,可以出现下肢, 也有些人还没出现下肢,只要出现了眼睑的浮肿,有了恶寒发热,那这就叫做风水相搏了。 这就是它的辨证要点。就讲到这。
