[0:04]Trabeculoplastia selectiva con láser (SLT).
[0:11]A la trabeculoplastia selectiva con láser (TSL) nos referimos más frecuentemente como SLT por sus siglas en inglés: Selective Laser Trabeculoplasty (SLT). Es un tratamiento para reducir la presión intraocular, la pio, en el glaucoma, mejorando el drenaje del humor acuoso como alternativa a los colirios o a la cirugía. De un 50% a un 80% de los pacientes no cumplen bien con el tratamiento en gotas, que además es costoso y tiene efectos adversos. En 1979 se introdujo la trabeculoplastia con láser de argón, y en 1990 se demostró que era tan eficaz como las gotas de timolol para tratar el glaucoma. No obstante, el láser no reemplazó a las gotas porque perdía eficacia con el paso del tiempo, y también porque aparecieron nuevos colirios cada vez más eficaces como las prostaglandinas. Y para mí lo más importante: había que cambiar la mentalidad de los oftalmólogos, acostumbrados a recetar gotas y reticentes al cambio. Al final de los años 1990 se introdujo la trabeculoplastia selectiva con láser, la SLT, que aprobó la FDA en 2001. La reducción de la pio es similar con ambos láseres, pero la SLT lesiona menos el trabeculum, lo que permite su repetición, y por ello es ampliamente aceptada y la más utilizada para tratar el glaucoma. Indicaciones de la SLT. La trabeculoplastia láser puede utilizarse en el glaucoma de ángulo abierto como tratamiento inicial en vez de las gotas o como complemento a las mismas. Tal vez algunos desconozcan la utilidad de la SLT para emplearla como primera opción en vez de los colirios. Hace 2 años se publicaron los resultados del estudio Light, de 6 años de duración, con las siguientes conclusiones: La SLT controla la presión intraocular de forma segura en más del 70% de los ojos tratados sin otro tratamiento médico ni quirúrgico. Además, es menos cara, reduce el progreso de la enfermedad y la necesidad de cirugía de glaucoma y cataratas. Después de este importante estudio, la SLT sola o con colirios es el tratamiento de primera línea recomendado para el glaucoma y la hipertensión ocular en el Reino Unido, en la Unión Europea y en Estados Unidos. Trabeculoplastia con láser SLT y SLT directo. Ambos procedimientos son rápidos e indoloros, con muy pocos efectos adversos y se pueden repetir si es necesario. El láser se aplica sobre la malla trabecular localizada en la periferia de la cámara anterior, que es el lugar donde se drena el humor acuoso. Con una lente de contacto en la SLT clásica, o directamente a través del limbo, en la SLT directa. SLT clásica. Antes de realizar la SLT, instilamos en el ojo del paciente, 1.- Agentes reductores de la PIO. Unos 30-60 minutos antes, instilamos en el ojo del paciente unas gotas de un agonista alfaadrenérgico: Apraclonidina-Brimonidina, para minimizar picos de PIO en el postoperatorio inmediato. 2.- Pilocarpina. Una media hora antes del láser, instilamos también en el ojo del paciente unas gotas de pilocarpina para provocar un cierre pupilar, una miosis, y estirar el iris para visualizar mejor el ángulo. 3.- Anestesia tópica. La instilamos en el ojo justo antes de aplicar el láser para prevenir las molestias durante el tratamiento. 4.- Metilcelulosa. La ponemos en la parte anterior de la goniolente antes de colocarla sobre la córnea para suavizar el contacto y mejorar la visualización del ángulo. Goniolentes. Para realizar la trabeculoplastia se emplean lentes de contacto con espejos para visualizar el ángulo de la cámara anterior, las denominadas goniolentes. Se puede realizar con la clásica lente de Goldman de tres espejos, empleando el de 59 grados para ver el ángulo. La lente latina está diseñada específicamente para la SLT. Tiene un solo espejo con un ángulo de 63 grados y un aumento de uno. La lente de Thorbe tiene cuatro espejos, todos ellos inclinados a 62 grados, que permite ver simultáneamente los cuatro cuadrantes del ángulo de la cámara anterior y realizar el tratamiento con ligeros movimientos de la lente. Trabeculoplastia clásica. Realizamos la SLT con un láser de neodimio-YAG de doble frecuencia de 532 nanómetros de la marca Elex con todos los parámetros fijos, excepto la potencia. El tamaño del impacto es fijo, de 400 micrómetros, con una duración de 3 nanosegundos y frecuencia automática de 50 Hz. El aparato solo permite cambiar la potencia de los impactos. En ángulos poco pigmentados, empleo de 0,8 a 1 milijoule de potencia, y en ángulos más pigmentados, aproximadamente la mitad: de 0.3 a 0.6 milijoules. Se debe centrar la luz guía en el centro del trabéculum, que es la zona donde se drena el humor acuoso, evitando que los impactos caigan en el iris. Al aplicar los impactos se deben observar pequeñas burbujas. Usualmente aplico 100 impactos en los 360 grados del ángulo, 25 en cada cuadrante, dejando entre ellos un espacio sin tratar, similar al tamaño del impacto. SLT directa. Es el primer tratamiento robotizado de oftalmología. Lo realiza directamente la máquina sin necesidad de goniolentes. Tanto en la SLT como en la SLT directa, la energía se aplica con un láser de neodimio-YAG de 532 nanómetros de doble frecuencia. El aparato detecta automáticamente el limbo esclerocorneal, que es atravesado por los impactos para llegar al trabéculum.
[8:14]El objetivo final es el mismo: favorecer la salida del humor acuoso en el trabéculum para disminuir la presión intraocular. Diferencias entre la SLT y la SLT directa. La energía es de 0.8 milijoules en la SLT y mucha más, 1.8 milijoules en la SLT directa. La transmisión de energía es un 32% al emplear una goniolente en la SLT y solo del 11% a través del limbo en la SLT directa. La transmisión por impulso es de 0.26 milijoules en la SLT y de 0.2 milijoules en la SLT directa.
[8:38]En la SLT se aplican 100 disparos, 25 por cuadrante en los 360 grados del trabéculum, y 120 disparos, 30 por cuadrante en la SLT directa.
[8:53]Al final, los milijoules del tratamiento que llegan al trabéculum son similares en ambos procedimientos: 26 milijoules en la SLT y 24 milijoules en la SLT directa. La SLT clásica la realiza el oftalmólogo en unos 5 minutos, y la SLT directa la aplica la máquina en unos segundos. El objetivo final es el mismo: favorecer la salida del humor acuoso en el trabéculum para disminuir la presión intraocular. Mecanismo de acción del láser en la SLT. Desconocemos el mecanismo exacto de acción del láser, pero sabemos que impacta en las células pigmentadas de la malla trabecular y activa los macrófagos, favoreciendo el desagüe del humor acuoso. Para que el paciente me entienda, comparo el trabéculum con un filtro de aire acondicionado sucio y el láser lo limpia para que filtre mejor. Postoperatorio. Después del tratamiento, algunos pacientes tienen molestias leves y visión borrosa que suele desaparecer enseguida. En estudios recientes con la SLT, la presión intraocular se reduce de 5 a 9 milímetros de mercurio, lo que supone una reducción del 20 al 32% respecto a la presión previa. Los resultados son muy similares con la SLT directa. Pico de presión postoperatorio. Se aconseja medir la presión intraocular 1 hora después de la SLT. Si es normal, controlo al paciente a la semana, al mes y a los 3 meses. Si la presión intraocular está elevada, indico un colirio hipotensor o un inhibidor de la anhidrasa carbónica vía oral, según el caso, y lo vuelvo a controlar al día siguiente. El aumento de la presión intraocular es más frecuente y más grave si se emplean niveles de energía elevados en el láser, en tratamientos de 360 grados, en ángulos muy pigmentados y si el láser se aplica involuntariamente sobre el iris. Antiinflamatorios. En 2018 se realizó el ensayo SALT: "Esteroides después de la trabeculoplastia selectiva con láser para tratar el glaucoma". Comparó la reducción de la presión intraocular con lágrimas artificiales como placebo, esteroides (prednisolona 1%) o AINE (ketorolaco 0.5%), todos ellos 4 veces al día durante 5 días. La reducción de la presión intraocular fue mayor y estadísticamente significativa cuando se emplearon antiinflamatorios (esteroides o AINEs) que con lágrimas artificiales.
[12:11]Si además tenemos en cuenta que los esteroides pueden causar glaucoma cortisónico con mayor probabilidad que los AINEs, parece aconsejable indicar un AINE durante 5 días después de la SLT: Ketorolaco 4 veces al día, Yelox 2 veces al día o un corticoide suave como el isoftalcon. Colirios del glaucoma. El efecto completo de la SLT puede tardar unas semanas en estabilizarse, por ello después del láser, los pacientes deben de seguir con las mismas gotas que empleaban para tratar su glaucoma antes de la SLT. El oftalmólogo debe decidir si el paciente debe seguir con el mismo número de gotas para el glaucoma, o suspender todas o algunas de ellas, unas 6 a 8 semanas después de la SLT, cuando los resultados son estables. Complicaciones. La SLT es segura y poco invasiva. Las complicaciones son pocas y usualmente poco importantes. Algunos casos presentan inflamación ocular que cede pronto con antiinflamatorios. En el postoperatorio aparecen picos de presión intraocular en aproximadamente un 5% de los casos. La mayoría de ellos (60%) se previenen instilando agonistas alfaadrenérgicos unos 30-60 minutos antes del procedimiento. Dichos picos de presión intraocular aparecen en la primera hora y se resuelven con tratamiento médico. Muy pocas veces el aumento de la presión intraocular se mantiene y se debe de realizar una cirugía. Si el láser no es efectivo en uno de los ojos, no suele serlo en el otro. Hubo un 1% de sinequias periféricas, 7% de los pacientes requirieron nueva SLT al año y un 9% cirugía. En algunos pacientes el tratamiento con láser es insuficiente para controlar el glaucoma y requiere colirios adicionales o cirugía. En algunos pocos casos, aparece hemorragia en cámara anterior, hifema, iritis, formación de sinequias y edema corneal por activación del virus del herpes simple.
