[0:25]saúde do Espírito Santo. Meu nome é Valéria Luciana e, eh, eu sou, eh, eh, teleregula, aqui no Tele Saúde Espírito Santo. Gostaria de, eh, eh, agradecer todos que nos, eh, ouvem e, eh, e falar que essa webconferência vai estar, eh, disponível na plataforma do Telesaúde, eh, em alguns dias. Eh, se, ah, os pessoas que estiverem assistindo, eh, offline, e tiverem interesse, eh, de, eh, se cadastrar no Telesaúde, entrem em contato com a nossa equipe através da plataforma, eh, do Telesaúde, para mais informações. Nós, eh, na plataforma do Telesaúde, eh, nós temos disponível, eh, nosso serviço de teleconsultoria e também as webconferências, web palestras que já foram apresentadas. Eh, também, eh, tem o chat que, eh, é que pode, vocês podem tirar, eh, as dúvidas. Eh, é um prazer estar hoje aqui novamente com a doutora Gisele Alves, que é, eh, neurologista, eh, do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes, o HUCAM. Muito obrigada, doutora Gisele, já desde já agradeço a, a participação, é sempre um prazer estar com, com você aqui. E o assunto de hoje é sobre a abordagem dos sintomas de vertigem na atenção primária, que é um tema, um assunto muito, muito frequente na prática diária do, do médico de família, das equipes de atenção primária, então, eu particularmente estou muito interessada nesse assunto.
[2:29]Boa tarde a todos. Ah, o título da, dessa palestra é abordagem dos sintomas de vertigem na atenção primária da saúde. Nós vamos começar, ah, falando sobre como vai ser distribuída essa aula, numa parte falando sobre introdução, depois a avaliação clínica, causas, tratamento e conclusão.
[2:58]A equilíbrio corporal, então nós conseguimos, somos bípedes, conseguimos ficar em pé, conseguimos correr, conseguimos andar, graças a, alguns sistemas que existem no nosso corpo.
[3:13]E eles estão interligados, agindo harmonicamente, interdependentes, que são fundamentais.
[3:25]Se algum desses sistemas, ele, ah, tiver uma deficiência, a gente perde essa capacidade de equilíbrio corporal. Então, ah, um desses sistemas é a própria percepção. A própria percepção é a sensibilidade, ah, profunda, que nos dá a, a noção segmentar, a noção, eh, da, da parte do nosso corpo no espaço de uma maneira inconsciente. Então, você pode andar e saber exatamente onde está o seu pé, o dedão, o joelho, sem ter que ficar olhando, ah, a sua marcha.
[3:57]Depois nós temos as informações visuais, para nós andarmos, para nós ficarmos, eh, em pé, ah, nos deslocarmos, nós precisamos das informações visuais, exatamente para evitar acidentes. Ah, o cerebelo, que é uma outra estrutura também, que está envolvida diretamente na manutenção do equilíbrio corporal, é uma estrutura cerebral, que fica no, no tronco cerebral, e responsável pela manutenção do tônus muscular, e, principalmente, pela correção do movimento. O cerebelo fica o tempo todo corrigindo erros, ah, na execução de um ato motor que não, não condiz com o que foi planejado anteriormente. E, por fim, o sistema vestibular. O sistema vestibular, ele é responsável pela percepção do movimento da cabeça. A partir dessa, desse movimento da cabeça, o corpo vai ter uma resposta. Então, todos esses, ah, quatro sistemas integrados, eles vão ser responsáveis por manter o equilíbrio corporal. Vamos falar um pouquinho sobre a anatomia do sistema vestibular. Vai ser uma coisa bem rudimentar, bem prática, porque é muito complicado. Vamos dividir para ser didático o sistema vestibular em periférico e central. O periférico, nós temos o labirinto, que fica dentro, ah, do osso temporal, e o nervo vestibular. A nível central, nós temos os núcleos vestibulares, que ficam exatamente na ponte, a conexão, ah, dos núcleos vestibulares com o cerebelo, a conexão dos núcleos vestibulares com, ah, os núcleos da musculatura oculomotora e, por fim, com o tálamo e o córtex sensitivo.
[5:45]Aqui, eh, só um exemplo pra gente poder entender anatomicamente como é que funcionam essas estruturas o sistema vestibular. Então, nós temos aqui o labirinto, que fica dentro do osso temporal, ele tem uma parte óssea e uma parte membranosa. Eh, ele é composto de canais, três canais semicirculares, perpendiculares, e existe, então, o nervo, ah, vestíbulo-coclear. São o nervo vestibular e o nervo coclear são independentes e se juntam pra entrar dentro, ah, da, da porção intracraniana, juntos. Mas eles, eles são independentes.
[6:26]Eles saem, ah, do labirinto e da cóclea, independente. Quando eles chegam no tronco cerebral, nós vamos ter os núcleos vestibulares, e esses núcleos vestibulares, eles vão ser responsáveis por transmitir essa informação pro cerebelo, pra pros núcleos oculomotores, tálamo, córtex sensitivo e, ao mesmo tempo, pra medula espinhal. Todas essas estruturas têm que estar integradas pra manter, ah, o tônus muscular do nosso, durante o nosso equilíbrio, o reflexo postural, durante a marcha, eh, quando existem movimentos bruscos com a cabeça, ou, ah, é necessário tomar atitudes bruscas, todo esse sistema tem que estar, ah, conectado, pra que a gente não fique caindo e tenha o desequilíbrio. Então aqui, de novo, nós temos essas estruturas que, ah, constituem o cerebelo, ah, o sistema vestibular, o vestíbulo, a própria percepção e a visão. Nós precisamos que essas quatro, esses quatro sistemas ajam em conjunto. Quando alguns desses sistemas, eles estão deficientes, nós vamos ter um sintoma, que chama-se tontura. 80% da população acima de 65 anos referem ter tontura. Só que tontura é um termo extremamente inespecífico, e a gente vai aprender, ao longo dessa aula, em classificá-lo em vertigem, numa sensação indefinida, um desequilíbrio e síncope.
[7:57]Então, de novo, a tontura é uma sensação, ah, um sintoma inespecífico. Às vezes, uma sensação de flutuação, de instabilidade, de cabeça pesada, de atordoamento, impressão de queda, sensação de fraqueza. Então, é importante a gente destrinchar todo, como é essa queixa e classificá-la para que a gente possa direcionar, tanto uma investigação diagnóstica, quanto o tratamento. A o o, a oscilopsia, é uma sensação de que a imagem a qual você está focando, ela se movimenta. Então, ao caminhar, por exemplo, e fixar os olhos numa placa, você não consegue ler, porque você tem a sensação de que aquela imagem tá se movendo. Quando, ah, o paciente apresenta o nistagmo e, então, você tem movimentos rítmicos do globo ocular, você não vai poder fixar, ah, a sua visão num determinado objeto e, também, você vai ter esse sintoma chamado oscilopsia. A tontura, então, ela tem que ser classificada. Então, nós vamos, ah, destrinchar essa tontura. Você vai perguntar para o seu paciente, olha, essa tontura acontece somente quando você tá em pé? Você tem a sensação de, ah, suor frio, de palidez, você fica pálido, a sensação de que você vai desmaiar, toda vez que você fica em pé ou muda de postura, tá sentado e fica em pé, tá deitado e fica em pé? Se a resposta for positiva, então nós estamos lidando, provavelmente, com uma síncope e uma pré-síncope, porque, muitas vezes, há perda de consciência, e às vezes é só uma sensação de perda de consciência, e o paciente não, não perde a consciência. Ou essa tontura, ela só acontece durante a marcha. Ela não acontece em nenhuma outra situação. Então, nós vamos classificar como desequilíbrio. Essa tontura é uma sensação vaga, muitas vezes, é uma sensação de cabeça vazia, e, geralmente, tá ligada a sintomas psicogênicos. E a tontura, quando você tem uma ilusão, uma sensação de rotação, você tá rodando, você está rodando, ou o ambiente está rodando, aí sim, a gente pode chamar de vertigem. Nós temos que prestar atenção na hora de classificar os sintomas de tontura, se é vertigem, se não é vertigem, também determinarmos se a origem dessa vertigem é periférica ou central.
[10:42]Então, mais uma vez, a tontura, ela pode ser uma pré-síncope ou uma síncope, geralmente tá ligada a hipotensão postural. No idoso, tem, tá muito relacionada a uso de medicamentos, eh, anti-hipertensivos, diuréticos, o idoso que desidrata, arritmia cardíaca, cardiopatia, valvulopatias, medicamentos podem provocar, então, hipotensão postural e o paciente, toda vez que ele muda de decúbito para ortostase, ele vai ter a sensação de, ah, de tontura. O desequilíbrio, então, nós vimos que é só durante a marcha, uma sensação de, ah, instabilidade durante a marcha. Geralmente, tá ligada a uma sequela de um derrame ou um início de um parkinsonismo, o idoso tem uma deficiência sensorial, ele tem uma diminuição da acuidade visual, então, ele vai ter esse desequilíbrio quando ele anda, é portador de uma polineuropatia. A, a tontura inespecífica, geralmente, ela tá ligada à depressão e ansiedade. Mas a vertigem é o que nos interessa aqui. A vertigem que o principal fator que nós vamos explorar daqui pra frente. E nós vamos aprender, também, em classificar a vertigem em rotatória ou oscilatória. Por que isso é importante? Porque isso vai nos dar, nos dá pistas pra dizermos que se a causa central ou se a causa é periférica. Bem, a vestibulopatia, ou seja, qualquer alteração, qualquer deficiência no sistema vestibular, 53% das vezes, eu já vi trabalhos dizendo 80% das vezes, é de origem periférica. Central constitui mais ou menos 30 a 35%, sistêmica, 8%, e desconhecido, 3%. Então, nós vamos encontrar que em quase 80% das vertigens a causa é periférica. Eu vou, ah, eu troquei a ordem que nós iríamos falar da avaliação clínica e depois das causas, nós vamos falar um pouquinho das causas, porque é importante a gente saber, ah, que doenças que a gente vai, ah, determinar as características pra gente poder direcionar o diagnóstico. Eu vou falar, então, da doença de Menière. Nada mais é do que um aumento da, da do líquido, na verdade, da endolinfa, dentro dos canais semicirculares. Nós sabemos que o labirinto, ele é construído por três canais semicirculares, um horizontal e dois perpendiculares, e dentro dele existe um líquido chamado de endolinfa. Quando começa a ver uma produção de endolinfa excessiva, e não ocorre uma absorção nessa mesma velocidade, então, nós, nós vamos ter, ah, uma tríade de sintomas. A vertigem, a diminuição da acuidade auditiva e zumbido. E a doença de Menière, ela é rara, mas ela, ela é importante ser diagnosticada porque ela pode destruir o labirinto e provocar crises cada vez mais frequentes, piorando o desequilíbrio e a perda, a perda da acuidade auditiva. A neurite vestibular, eu botei aqui, porque ela é diferente de labirintite. Labirintite é uma inflamação do labirinto em vigência de uma otite média. A neurite vestibular é uma inflamação do ramo vestibular, né, da, da porção vestibular do nervo, ah, vestíbulo-coclear, geralmente por uma infecção viral. Ela é benigna, ela é autolimitada, só que ela provoca sintomas bem intensos. E vamos falar aqui da vertigem postural paroxística benigna. Eu diria que 80% das causas periféricas tem a ver, tem relação com a vertigem postural paroxística benigna. A, aqui tá dizendo que 15 a 19% das queixas gerais de tontura estão relacionadas à vertigem postural. E a principal causa no idoso chega a atingir 40% dos casos. Ela é muito subdiagnosticada e, inclusive, ela é subtratada. E o que que provoca isso? Nós temos dentro dos canais, principalmente, do canal semicircular posterior, nós temos depósito de carbonato de cálcio, que são chamados otólitos. Eles são importantes pra determinar a direção e a aceleração do movimento da cabeça. Só que eles começam a se acumular a nível do canal dos canais semicirculares e eles fazem, então, com que a endolinfa, ela tem, ela consiga se deslocar ao longo desses canais numa velocidade muito menor. Então, ocorre, como se ocorresse um delay entre o movimento da cabeça, a endolinfa que não, não está na sua, que não vai fluir ao longo desses canais na velocidade adequada, e a percepção do movimento da cabeça. Então, existe um intervalo que isso vai provocar, então, a sensação de vertigem.
[15:57]Muito bem, nós temos, então, classificar, de novo, a, a vestibulopatia, ela é periférica, ela é central, de novo, isso é muito importante. A gente tem que ter noção de quando o paciente chega com os sintomas e nós classificamos como vertigem, então, saber se ela é periférica ou central. Lembremos que a periférica tem a ver com ouvido interno, com o nervo vestíbulo-coclear, até na região dos, dos núcleos vestibulares. A central, nós vamos, já vamos ter relação com o tronco cerebral, tálamo e córtex sensorial. Qual é a diferença? Existem pistas que podem nos levar mais, ah, pra uma causa e mais pra outra. Então, geralmente, a vertigem da vestibulopatia periférica, ela é muito intensa, ela é rápida, provoca muitas náuseas e vômitos, a sensação de rotação do ambiente ou do próprio corpo, pode provocar um nistagmo espontâneo, que, geralmente, é horizontal, e esse nistagmo desaparece quando ele, você fixa, ah, num determinado alvo. A vertigem ligada à vestibulopatia central, ela é rotatória, também, mas ela é contínua e longa e não tem relação com a posição da cabeça. Isso é muito importante, ela não piora, independente da posição da cabeça, essa vertigem vai continuar. É, geralmente, essa vertigem de intensidade moderada, raramente, ou, pouco frequentemente, nós temos náuseas e vômitos, não temos alterações auditivas, como zumbido, hipoacusia, e temos o nistagmo, podemos ter o aparecimento do nistagmo, nós vamos ver mais tarde, o tipo de nistagmo que acontece, esse nistagmo, ele é vertical. Então, existe uma dica, vestibulopatia central, vamos gravar que o, o nistagmo é predominantemente vertical. Ah, nistagmo horizontal, a gente vai ter a vestibulopatia periférica.
[17:52]Então, nós definimos o padrão da vertigem. Ela é rotatória ou oscilatória. O que que quer dizer rotatória? O ambiente roda, é chamado de vertigem objetiva. O próprio corpo da pessoa roda, vertigem subjetiva. Ou ela é oscilatória, ou seja, é a sensação que você está num barco, que você pisa em falso, ou aquela sensação de oscilopsia. Por que que isso é importante? Rotatória, oscilatória ou não rotatória? Porque, geralmente, a rotatória, ela é de causa periférica. Lógico que podem haver lesões centrais que podem dar uma vertigem rotatória, mas, geralmente, elas são de causa, ah, periférica, e, muitas vezes, ligada a vertigem postural paroxística benigna. Já a oscilatória, ela tá mais ligada às lesões centrais. Ah, ou, então, uma vestibulopatia bilateral. A vestibulopatia unilateral, ela promove o desequilíbrio. Lembra? O desequilíbrio e um, ah, vestíbulo vai funcionar, e o outro tá deficiente. Então, geralmente, o corpo tende pra aquele lado comprometido. Então, você, ah, vai ter essa rotação. Na vestibulopatia bilateral, como os dois vestíbulos estão deficientes, você não tem tanto essa rotação do corpo. Outra coisa importante, então, nós definimos se ela é oscilatória, se ela é rotatória, é a frequência das crises. É uma crise episódica, mas quando vem, ela é contínua, ela é duradoura. É, é uma, é uma, é uma crise, quando ela vem espontaneamente, ela é autolimitada e recorrente. Ou não, ela é episódica, mas ela tá ligada à postura da cabeça. Ou é uma vertigem crônica.
[19:42]Então, nós temos assim, os episódios recorrentes que podem demorar segundos ou minutos, geralmente, é a vertigem postural paroxística benigna. Ou, eh, o, o paciente, muitas vezes, tá deitado e, ao movimentar a cabeça, deitado, para um lado e pro outro, ele já sente aquela sensação de vertigem que demora segundos. Então, isso, isso nos, ah, dá uma pista importante que é a causa periférica. Agora, quando você tem um episódio de vertigem que demora minutos ou horas, então nós temos que estar atentos ao ataque isquêmico transitório. Isso pode acontecer. O episódio único, ah, agudo, que demora dias, geralmente, é uma neurite vestibular por infecção viral ou até bacteriana, ou trauma. E aquele episódio que mantido, que dura semanas ou meses, pode estar ligada com alguma doença neurodegenerativa, como Parkinson, ou até com AVC crônico.
[21:30]Então, nós vimos que determinar o padrão da vertigem é importante, determinar a frequência e a duração da vertigem é importante, e o próximo passo é determinar se ela está relacionada a algum fator desencadeante.
[22:24]Então, movimentos da cabeça, geralmente, está relacionado à vertigem postural. Vou falar de VPPB, porque é mais fácil. Vertigem postural paroxística benigna. Agora, quando você tem posições específicas da cabeça, então você está no em decúbito dorsal ou em decúbito lateral, você, ah, não é o posicionamento da cabeça. É a posição do corpo em relação à cabeça, geralmente, é o corpo todo junto com a cabeça. Então, você pode ter compressões vasculares cervicais, porque não esqueçamos que, ah, a artéria vertebral, ela passa, né, dentro da coluna cervical e, ela, ah, ela é responsável por, ah, irrigar os núcleos vestibulares, o cerebelo e, quando você tem, ah, a presença de uma artrose, a presença de, de osteófitos, que comprimem, ah, ou diminuem o canal onde passa a artéria vertebral, dependendo da posição que o pescoço faz, ou da posição que você, que o corpo fica, você pode ter uma obstrução, ou uma dificuldade na circulação arterial e você ter esses sintomas de vertigem. E existem situações, o fator desencadeante é, toda vez que eu estou em lugares fechados, ou estou no meio de uma multidão, isso, ah, dá essa sensação de tontura. Então, geralmente, é uma vertigem fóbica, ligada à ansiedade. Vamos, ah, falar, também, dos sintomas associados, isso é fundamental. Lembrem que náuseas e vômitos é muito mais frequente nas causas periféricas. Podem ocorrer, acontecer nas causas centrais. O desequilíbrio de marcha, ele é muito mais grave na vestibulopatia central. Mas a hipoacusia, ela vai ser comum na periférica. A, a oscilopsia, ela também vai ser mais comum na vestibulopatia central. Sintomas auditivos, como zumbido, dor, ah, dor no, ah, dentro do ouvido, ou, ah, ela vai ser mais ligada a sintomas, eh, a vestibulopatia periférica. Enquanto sintomas visuais, como diplopia, né, visão dupla, você tem, vai ter mais ligada, a, a vestibulopatia central. Existe, então, uma compensação mais rápida dos sintomas, em, na central, essa compensação, eh, é mais lenta. E a palidez e a sudorese, ela tá muito mais presente na causa periférica. Então, vamos, ah, acentuar, ah, eh, fatores importantes, ah, que você tem que, eh, estar atento pra classificar como uma vertigem potencialmente grave. Então, existem episódios prévios de vertigem de curta duração. E aí eu estou falando pra gente pensar em isquêmico, ataque isquêmico transitório, não são segundos, são minutos até horas. A instalação é abrupta, existe uma sintomalogia, uma, um, ah, a sintomatologia ela é desproporcional. Você tem uma intensidade muito grande desses sintomas, tem história de cefaleia ou de dor cervical. Ah, eh, são sintomas onde acontecem, ah, sintomas, ou sinais neurológicos, é fundamental que a gente encaminhe, ah, pro especialista.
[26:02]Os medicamentos, não vamos esquecer, que tá relacionado, também, a provocar a vertigem. E dentro da minha área, nós temos muito comum, os antidepressivos, os, os antidepressivos, os sedativos, ah, os hipnóticos, os anticonvulsivantes, os antiparkinsonianos. E nós temos uma lista imensa de medicamentos que podem, também, provocar vertigem. Nós temos que estar atento, porque o idoso, geralmente, ele é polimedicamentoso. Vamos começar numa parte importante, então, além da história clínica, uma parte importante, que é o exame físico. Eh, eu vou, ah, reforçar algumas, ah, ah, atitudes, ah, fáceis de fazer no exame físico, que não requer grande conhecimento em neurologia, e que é fundamental quando você tá investigando um paciente com sintoma de vertigem. Primeira coisa é botar ele pra caminhar. Já no andar de olhos abertos e tentar andar em linha reta, você já vai observar se o paciente tem uma marcha com desequilíbrio importante. E aí, você pode, também, botar o paciente pra caminhar de olhos fechados. Existe uma descrição de marcha clássica pra lesão vestibular unilateral que é chamada de marcha em estrela. O paciente vai, vai mudando de olhos fechados de posição, sempre tendendo pro, pra, pro lado, ah, do, do sistema vestibular deficiente, ele tem uma lateropulsão pro lado comprometido, ou pode fazer uma marcha em zigue-zague. E isso é muito clássico pra lesão vestibular periférica. Então, botar o paciente pra caminhar, botar o paciente pra caminhar de olhos fechados, tendo o cuidado, é lógico, para que o paciente não, não caia. Também vai te dar uma pista se você está diante de uma marcha vestibular ou, ah, de uma marcha que possa ter um comprometimento central. O teste de Romberg, que é super simples, também é fundamental. O teste de Romberg, você vai botar o paciente, geralmente, ah, em pé, os calcanhares unidos, a cabeça reta. Você pode botar o braço ao longo do corpo, ou você pode sensibilizar pedindo que ele fique com os braços estendidos. E você testa que ele feche os olhos por um minuto. Ele é positivo se houver queda. Na lesão central, geralmente, ele vai fazer queda, tendendo para trás ou pra frente. Enquanto que na lesão vestibular periférica, chamado de Romberg vestibular, ele vai ter uma lateralização dessa queda, pra direita ou pra esquerda, dependendo, ah, ah, da área que tá acometida. Eh, você gira a cabeça primeiro pra direita e, depois, para a esquerda, e você vê se há alteração na direção da queda. Outra coisa é o nistagmo. Não é complicado, ah, pesquisar nistagmo. São movimentos oculares que ele tem um componente lento e um componente rápido que se sucedem alternadamente, então, são oscilações rítmicas do globo ocular. Então, a parte lenta tem a ver com os movimentos da endolinfa dentro do labirinto. A parte rápida, que é um erro aqui, seria um R de rápido, é, é, exatamente a correção que o cerebelo faz pra retornar aquele, ah, aquele olhar para a posição inicial. Então, nós temos que avaliar o nistagmo se ele é horizontal, vertical. Isso é fácil. Se ele vai numa direção só, ou se ele é multidirecional, se ele é rotatório, se, quando você põe, o paciente pra fixar o olhar num determinado alvo, você inibe esse nistagmo, ou se ele é espontâneo. Só de, ah, o paciente não faz nenhum movimento com o globo ocular e você já presencia o nistagmo. Então, o nistagmo horizontal, ele fala a favor de uma causa periférica. O nistagmo vertical fala a favor de uma causa central, apesar de que a causa central também pode provocar nistagmo horizontal e vertical ou, ah, rotacional.
[30:26]Outra coisa, nós vamos pedir, fazer a, a, a fixação do olhar em várias direções. Você põe um determinado objeto e pede pro paciente manter o olhar pra cima, lateralizado, pro outro lado, e você, então, vai investigar todas as direções e pedir que ele mantenha o olhar naquele objeto por alguns segundos, ou até um minuto, pra observar se um, esse movimento, ele vai provocar o aparecimento de um nistagmo. Porque existem nistagmos que só vão aparecer com esse tipo, ah, de exame. Existe, também, os movimentos de perseguição, ou seja, ele vai estar deslocando o globo ocular a medida que você vai deslocando, por exemplo, o dedo. Você vai deslocando para um lado, pro outro, pra cima e pra baixo, e ele vai fazendo um movimento lento, perseguindo aquele alvo que você determinou. Isso também pode desencadear o nistagmo. Ou você pode fazer os movimentos sacádicos. Eles são movimentos rápidos. Então, ele, ele tá olhando fixo em você e você pede, então, que ele olhe rapidamente pra uma direção ou pro seu dedo que tá à direita, ou pro seu dedo que tá à esquerda. Por quê? Nós vamos, então, a, determinar as características mais do nistagmo periférico e nistagmo central. Lembrem, o nistagmo periférico, ele nunca é vertical, ele pode vir com torção, mas ele, geralmente, ele, ah, na maioria das vezes, ele é horizontal. Já o central, ele pode ser em qualquer direção, geralmente é até multidirecional. Quando você pede que ele fixe o olhar num determinado alvo, você suprime o nistagmo periférico, isso não acontece com o central. Esse nistagmo, geralmente, pode vir com sintomas, outros sintomas ou sinais neurológicos, então, isso fala a favor, é óbvio, de uma lesão central. A instabilidade postural, o teste de Romberg, que é um teste rápido e importante, vamos lembrar que o paciente vai tender a cair pro lado do labirinto comprometido. Já o central, ele vai fazer mais uma tendência de queda anteroposterior. O zumbido e a hipoacusia tá presente nas causas periféricas e, raramente, na, presente nas causas centrais. Isso é importante, mais uma vez, pra gente determinar uma síndrome periférica unilateral aguda, uma síndrome periférica postural paroxística benigna, uma síndrome periférica bilateral, uma síndrome cerebelar. A síndrome cerebelar, geralmente, você tem uma marcha com base alargada e o paciente, ele vai cair pra qualquer lado, independente de fechar o olho ou não. Então, você coloca esse paciente parado e, ah, nem precisa mandar fechar o olho que o paciente já tá caindo. Isso é uma grande dica pra diferenciar a marcha vestibular, ah, o desequilíbrio vestibular do desequilíbrio cerebelar. Ah, de novo, que o nistagmo, ele pode ser espontâneo, e, geralmente, é unidirecional no acometimento periférico. Que exames a gente tem que pedir quando nós estamos diante dessa vertigem? É lógico que, é, é importante, quando você está fazendo o raciocínio em direção à causa, então, você imagina que não é, não é uma vertigem, que é uma pré-síncope ou uma síncope, você pode fazer um eletrocardiograma. Você acha que seja uma alteração metabólica, você pode pedir exames metabólicos, função renal, hepática, colesterol, triglicerídeos, até, ah, VDRL, ah, glicose, ou hormônios da tireoide. Quando você acha que tem a ver com a movimentação, ah, com a posição, com a do corpo, que é a posição do pescoço, eh, quando existe essa rotação, tá provocando essa, essa vertigem, é interessante você fazer uma, um raio-x de coluna cervical em seis incidências, porque você vai ver exatamente os forames por onde passa, ah, a artéria vertebral. E aí, você vai poder mais ou menos dimensionar o quanto ele tá estreito, isso facilita muito seu raciocínio diagnóstico e saber que é uma vertigem de causa cervicogênica. Quando você pensa em alguma doença otológica, você pode pedir uma tomografia de ouvido, e, por fim, quando você desconfia que é uma lesão central, a ressonância, ela é muito bem indicada. Porque pra infartos, pra isquemismo do tronco cerebral, a tomografia, ela não é indicada. Dá muito artefato em função, ah, do osso da calota craniana e, muitas vezes, os infartos são lacunares, são infartos pequenos e você tem uma grande dificuldade de, de vê-los na tomografia. Ou, ah, solicitar um Doppler de artérias carótidas e vertebrais, quando você pensa que pode estar relacionado a uma, a uma aterosclerose. O tratamento. Bem, o tratamento, você vai tirar aquele paciente da crise aguda. E se essa crise é muito intensa, geralmente, você tem que começar o tratamento, às vezes, dentro do pronto socorro com medicações injetáveis. Então, o dimenidrato, ele é interessante, ele tem a nível de, ele, você pode fazer endovenoso ou intramuscular de 8 em 8 horas ou 12, 12 horas. Pra aquele paciente, inclusive, que está vomitando muito, você pode fazer a metoclopramida, ah, em alguns casos, pode fazer até ondansetrona ou a bromoprida. E um benzoilsepínico é sempre, é sempre interessante pra aqueles casos, às vezes, mais refratários, mais rebeldes. Pra aqueles casos muito rebeldes, você pode fazer a prometazina intramuscular, ou, em casos extremamente difíceis, você pode chegar no fentanil ou droperidol. Pro tratamento, então, pra tirar da crise aguda. Pro tratamento a nível de, ah, médio prazo, a gente tem uma série de drogas disponíveis. E os, os mais comuns de serem usados são os bloqueadores de canal de cálcio. Então, nós temos a flunarizina e a cinarizina. Temos que ter muito cuidado que é o risco de Parkinsonismo. Então, se possível usar, se for usar mais de um mês, esse tipo de droga, trocar por uma, um, por uma outra droga, porque o paciente, ele vai desenvolver realmente sintomas parkinsonianos. Os benzodiazepínicos, também, são interessantes, você usa muito o clonazepam, eh, ele reduz muito as náuseas e vômitos, ele tem o efeito inibitório sobre o sistema vestibular, mas o benzodiazepínico, também, não pode ser usado por longo período e, ele acaba, às vezes, aumentando a instabilidade da marcha no idoso, do que, ah, as outras drogas como os bloqueadores de canais de cálcio. Bem, os antagonistas dopaminérgicos, então, a metoclopramida, a, a prometazina, é, é interessante. A metoclopramida, também, são drogas que não podem ser usadas, ah, por um longo período, porque existem reações, também, ah, extrapiramidais. E fora que provocam sonolência, muitas vezes, hipotensão e confusão mental no idoso. E, por fim, nós vamos chegar aos anti-histamínicos, que é a meclizina e o dimenidrato. Eles são usados mais pra, pra crise aguda. É, você pode chegar a, a manter um mês de, de dimenidrato, mas, geralmente, eles dão muita sonolência. E hoje a betistina é o anti-histamínico de escolha. Ele, ah, melhora a microvascularização, ah, do ouvido interno, ele melhora, então, as vestibulopatias. Você pode usar uma dose que varia de 16 mg três vezes ao dia ou até uma dose mais alta que são 24 mg duas vezes ao dia. Ter cuidado, que é portador de asma brônquica, ah, úlcera gastrointestinal ou, eh, ele provoca muito menos sonolência no idoso do que, ah, as outras drogas como os bloqueadores de canais de cálcio.
[38:30]Não podemos esquecer de uma coisa importante, a reabilitação vestibular. Principalmente, na vertigem, ah, postural paroxística, ela melhora muito com os exercícios, ah, que você faz, existem, hoje, ah, milhares de exercícios que estão até disponíveis na internet, que você pode abaixar. E, e, e, e mostrar para o paciente que são exercícios que você pode fazer durante 10 minutos, e exercícios, ah, rápidos de movimentação da cabeça, movimentação do olho, ah, mudança de postura, o paciente senta, levanta, senta, levanta, senta, levanta, ou o paciente, ah, tá na cama, deitado e senta. Então, são exercícios que vão fazer com que, principalmente, a, nas causas periféricas, vão fazer com que o, o labirinto, ele melhore sua performance e diminui muito a necessidade, só com exercícios de, ah, medicamentos. E a própria fisioterapia motora, ela é importante pra melhorar a marcha e o equilíbrio de marcha, você fortalece a musculatura postural e melhora muito a marcha e diminui as chances de quedas no idoso. O que que a gente tem que tirar, ah, de importante nessa aula? Bem, vimos que nem toda a tontura é vertigem. A vertigem, a tontura tem que ser classificada, se é uma vertigem ou não. A vertigem é um diagnóstico essencialmente clínico, a gente tem que determinar o, a frequência, a duração, os fatores precipitantes, os sintomas associados e os sinais de alarme. A vertigem episódica espontânea, que dura minutos a horas, ela realmente é um desafio, porque você pode pensar, estou diante de um ataque isquêmico transitório ou uma situação mais benigna. Então, toda aquela história clínica que você levantou do paciente, eh, pode sugerir mais uma coisa ou outra, ou, às vezes, a gente, ah, não tem outra opção que não pedir exames mais especializados ou pedir até uma avaliação, ah, do especialista. Eu quero agradecer, ah, e, eh, estou disponível para perguntas.
[40:53]Excelente apresentação, doutora Gisele, pela participação aqui com a gente hoje. Ah, excelente apresentação. E os participantes agora podem aproveitar esse momento para, para tirar suas dúvidas e fazer perguntas aqui, eh, através do, do bate-papo, mas enquanto isso, eu vou fazer uma pergunta, porque, eh, eu, eu fiquei, eh, na dúvida a respeito do, dos exercícios, né, de, de, de, de reabilitação. Eh, então, estaria indicado pra todos os, os pacientes, ou só naqueles que eu suspeito que é uma vertigem, eh, posicional, né, paroxística, posicional, né, posicional, isso, BPPV. É, VPPB.
[41:36]Isso.
[41:39]Ela, ela é, ela é mais eficaz. Ela é muito recorrente. Hum, então, eh, pra esse tipo de vertigem, de vestibulopatia, esse é o mais apropriado. Porque quando você tem uma lesão central, ah, essa vertigem, provavelmente, vai ficar sequela e não tem muito o que fazer por ela. É lógico que a fisioterapia motora sempre tá melhorando a marcha, porque você trabalha a musculatura postural. E aí, o idoso, ele vai ter menos dificuldade para mudar de decúbito, eh, ele vai ter menos tendência à queda. Mas, ah, ah, a reabilitação, ah, vestibular é para vertigem, ah, postural paroxística benigna. Entendi. Nesse paciente com, com vertigem postural paroxística benigna, está indicado, também, as medicações, eh, ah, quanto tempo, eh, assim, utiliza essas medicações? Porque é um, às vezes, é um quadro meio recorrente, né, o idoso que, que fala que, né, dessa, dessa vertigem, mas ele vai ficar tomando a medicação indefinidamente, ou não precisa terapeuticamente só, ah, a, a reabilitação seria o suficiente? Como é que é isso? Na verdade, a reabilitação durante a crise aguda fica impossível, né? O paciente tá muito sintomático, então pra tirar da crise aguda são os medicamentos. Só que, como ela é recorrente, ou seja, ela vai voltar de novo, vai ter, vai acontecer de novo, então, a reabilitação vestibular evita que isso aconteça. Aham. Então, eh, você não precisa manter medicação de longo prazo, só com exercícios posturais, você consegue melhorar isso. Mas aí, na crise aguda, a crise aguda não tem jeito, você vai ter que entrar com o medicamento, porque você tá com uma vertigem importante e eu fico rodeando você, você vai, vai, vai, vai, vai. Entendi. Entendi. Na verdade, eh, eh, essa, esse paciente, então, ele, ele que tem a vertigem posicional, ele pode fazer um quadro daqueles floridos, súbito de muita náusea, de muito mal-estar, também, assim. É muito comum isso acontecer. É, ele é muito intenso, só que lembra que ele é breve. Ele tem que durar de segundos a minutos, ele, ele pode ser frequente, mas ele não pode ter uma duração prolongada. Quando você vai pra horas, aí você tem que estar atento, aquilo que eu falei. Eh, será que é alguma coisa periférica ou a gente está diante de um ataque isquêmico transitório? Aí você tem que investigar, o paciente tem fator de risco, é diabético, é hipertenso, tem história familiar, eh, tem, ah, cardiopatia, coronariopatia, eh, o, as drogas, eh, Isso tem que ser investigado pra que você então possa direcionar, seu raciocínio clínico mais para uma coisa do que pra outra. Uhm, um, um paciente que, que refere que tem uma, uma vertigem muito transitória durante segundos, por exemplo, e associada a movimentos muito intensos, por exemplo, de dança ou alguma coisa, eh, eh, que, que se gira, que rode, isso não, ele não tem risco maior aumentado pra ter uma, uma crise de, de, dessa, da vertigem postural paroxística, não é? Com certeza. Ele tá, ele tá movimentando a cabeça, eh, os, ah, mas é, mas é porque ele tem uma tendência a ter a essa, essa vertigem, precisaria de uma reabilitação, ou é inerente ao, ao movimento que ele tá fazendo? Olha, quando você tem um sintoma muito intenso, não é comum você tá dançando numa valsa, por exemplo, ou não sei, você fazer um, um surto de uma crise de vertigem. Não é, não é comum. E se toda vez que você faz esse movimento, acontece essa vertigem, provavelmente você tem a vertigem postural benigna. Entendi. Então, a reabilitação é a mais do que indicada nesse, nesse paciente. Os exercícios já é uma opção, hum hum. Aí ele vai poder dançar à vontade e não vai sentir vertigem. É, é, acontece, às vezes, o idoso, também, a questão de, de, mesmo de, de referir, às vezes, uma, uma vertigem só ao se levantar, mas diferente do, do, da hipotensão, às vezes só de mexer a cabeça ou de se virar ou, não, necessariamente, eh, ah, a hipotensão postural que é mais clássica, né? A gente consegue identificar bem na história quando é uma hipotensão postural. Mas, às vezes, o movimento rápido da cabeça ou alguma coisa refere à vertigem. Então, esse movimento rápido da cabeça é a vertigem postural. Hum hum.
[46:37]Então, diferente da síncope, ou da pré-síncope, né? Quando o paciente levanta da cama, eh, ou está sentado e levanta e tem aquela sensação que vai desmaiar, às vezes é um diagnóstico diferencial difícil, às vezes você tem que monitorar até a pressão arterial do indivíduo, porque, às vezes, é uma queixa tão florida, porque, assim, a vertigem pode dar muita palidez, também, suor frio, isso pode acontecer. Hum hum. Então, às vezes, você tem que lançar mão de recursos, eh, diagnósticos pra poder fazer essa avaliação, ah, desses detalhes. Às vezes, inclusive, até um, um, um mapa, né, um monitoramento da pressão arterial estaria indicado. Sim, é o mapa. Hum hum. Ou, eh, é, o mapa, eh, seria excelente. Hum hum. Existe uma coisa no consultório que, eh, ele, eh, demanda um pouco de tempo. Você deixa o paciente 5 minutos deitado, mede a pressão arterial, senta o paciente por 5 minutos, mede a pressão arterial e, com ele em pé por 5 minutos, mede a pressão arterial. Eh, você já consegue detectar uma mudança, ah, da pressão arterial em mais de 10 milímetros de mercúrio. Ah, na sistólica, ou na diastólica. E, às vezes, o paciente tá até assintomático. Então, provavelmente, os sintomas são por hipotensão postural, e, geralmente, eles estão ligando, eles estão usando altas dosagens de anti-hipertensivos. Anti-hipertensivos, eh, hipoglicemiantes, diuréticos.
[48:07]Então, esses tipos de paciente fazem muita hipotensão postural. Entendi. Entendi. Aí, eh, é uma questão até de prevenção quaternária, né, de evitar, eh, excesso de intervenções, às vezes, que tem levando, aí, a tremilique, né? Ah, mas bem interessante, não temos muitas perguntas aqui hoje, mas muito obrigada, doutora, eh, Gisele pela participação aqui com a gente hoje, a excelente apresentação, do todas as pessoas que estão, estão nos acompanhando. Boa tarde a todos. Foi um prazer e qualquer pergunta, ah, nos envie que eu vou ter um prazer enorme em estar respondendo. Nós temos, ah, à disposição o serviço de teleconsultoria, também, né? Os, quem tiver assistindo, eh, depois, eh, offline, também pode tá, fazendo, ah, acessando a plataforma. Os que forem do Espírito Santo, né?
