[0:00]Итак, сегодняшняя тема патофизиология внешнего дыхания. У нас два вида дыхания вообще в организме: внешнее дыхание и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание - это вот этот дыхательный аппарат. А внутреннее дыхание - это дыхание в клетках. В клетках, вот это митохондрии, синтез энергии и так далее. Теперь вопрос: с чего или откуда начинается дыхательный аппарат? Все говорят, все, когда задают этот вопрос, они что отвечают? С носоглотки и так далее. Нет, неправильно. Дыхательный аппарат начинается с головного мозга. Дыхательный аппарат начинается с головного мозга, поскольку там имеется дыхательный центр, который находится в продолговатом мозгу. А он выглядит каким образом? Э, пневмотоксический центр, под ним идёт обнестический центр, потом идут инспираторные, экспираторные нейроны. Значит, если вот так вот просто схематически. Пневмотоксический, дальше апнестический, а дальше идут инспираторные, экспираторные нейроны. Э, по идее, пневмотоксический центр тормозит обнестический, обнестический активизирует инспираторные нейроны. Инспираторный нейрон отвечает за вдох, экспираторный за выдох. А потом идут вниз нервы, э, которые отвечают за вот этот весь акт. Э, сам дыхательный аппарат по иннервации, значит, там есть рёбра, межрёберные нервы, э, а ещё, это самое, имеется диафрагма. Диафрагма занимает 90% акта дыхания. Межрёберные мышцы, мышцы плечевого пояса и так далее, это занимает всего 10-15%. Это даже объясняет: если у человека останавливается все межрёберные мышцы, мышцы плечевого пояса и так далее, а диафрагма работает, то акт дыхания продолжается. Потому что диафрагма занимает 90%. А наоборот, если диафрагма не будет двигаться, значит, акт дыхания останавливается, остановка дыхания. Поэтому для, для диафрагмы придумана отдельный, отдельный нерв, называется nervus phrenicus, отдельный нерв для диафрагмы, потому что она самая главная мышца. Так, я говорил, что дыхательный аппарат начинается с, дыхательный аппарат начинается с головного мозга. А он находится, значит, дыхательный центр находится в продолговатом мозгу, а он выглядит таким образом. Но вы не поверите, что дыхательный аппарат не только с продолговатого мозга начинается, он начинается с коры головного мозга. Даже кора, она имеет отношение с дыхательным центром. Вот так вот. Почему кора? Потому что часть акта дыхания имеет произвольное дыхание, произвольное дыхание. Что это значит? Часть акта дыхания, часть, имеет произвольное дыхание. Что значит произвольная? Когда я сам могу контролировать по своим разумом. Я же могу ускорить своё дыхание, и могу её замедлять, я могу задержать дыхание. Так это же произвольно, я сам. Значит, какая-то связь есть между корой и дыхательным центром. Так что можно даже, грубо говоря, дыхательный аппарат откуда начинается? С коры головного мозга. То есть вот так вот. Потом идут куда? Продолговатый мозг, там имеется дыхательный центр, вот этот. А потом уже пойдёт нервы вниз. Дальше. Насчёт мышц я уже говорил.
[3:55]Э, теперь для выполнения акта дыхания нам нужны вот эти два процесса вдох-выдох, самое главное. Э, для этого что ещё нужно? Нужны трубки, через которые проходит воздух. Это есть воздухоносные пути. Мы их делим на верхние и нижние воздухоносные пути. На каком уровне мы их делим? Обычно на уровне бифуркации трахеи. По идее, выше этого это называется верхние дыхательные пути. Ну я считаю, это на уровне голосовых связок. Но ладно, это не очень важно. Верхние и нижние дыхательные пути, значит, главные бронхи, правый и левый, потом бронхиолы и мелкие бронхи. И заканчивается альвеолами, это шарики с тонкой мембраной, которые через которые происходит обмен газа. Вокруг альвеол имеются как раз сосуды, приносящие, выносящие, э, она приносит CO2, хотя это артерия, из легочной артерии. А вена, она выносит O2, хотя она вена. Вот в чём отличие от другого там кровообращения. Эм. Ну и, конечно, вещество, вещество лёгких, самой лёгких, вещество самой лёгких. Которая состоит из вот этих вот альвеол и меж альвеолярное пространство и так далее. Лёгкое должна быть эластичной. Что значит эластичной? А вы ещё, вы не заметили одну вещь? А почему мы, значит, получается активизируем или тормозим инспираторные нейроны, а экспираторные как бы так особо не трогай? Почему? Потому что у нас вдох активный, выдох пассивный. Вдох активный, значит, мы на него тратим энергию, чтобы вдохнуть. Но выдох, благодаря эластичности лёгких, она просто принимает свою обратно, свою первоначальную форму, и мы выдыхаем пассивно, без затраты энергии. Эм. Так, что нужно для вдоха и выдоха? Для вдоха и выдоха что нужно? Нужен нормальный дыхательный аппарат, э, нормальный дыхательный центр. Нормальные нервы, то есть проводимые нервы. Нормальные мышцы, вот эти вот мышцы дыхательной, дыхательного акта. Э, нормальная, значит, не заполненная много чего плевральная полость. Дальше, эластичные лёгкие и проходимые воздухоносные пути. Ещё раз. Что нужно для нормальной вентиляции, то есть вдоха-выдоха? Нужен нормальный дыхательный центр, с его регуляцией вообще. Дальше, нервы, проводимые импульсы проходят. Дальше мышцы, дыхательные все нормальные, э, плевральная полость, эластичные лёгкие и проходимые воздухоносные пути, верхний, нижний. Для этого как раз, если это всё в порядке, то акт, вот этот вот вдох-выдох, он как раз произойдёт нормально.
[7:03]Э, в, а, ещё что хотел сказать насчёт дыхательного центра. Если вы заметили, как бы идёт сверху вниз импульсы, но не только. Дыхательный центр, он ещё получает импульсы снизу вверх. То есть на него влияет нисходящий иннервации и восходящий. Восходящая - это от своего, всего там, из внутренней среды нашего организма и из наружной среды. Например, внутренняя боль, внутренняя наша температура, изменения pH нашей, изменения газового состава крови нашей. Это всё передаёт сигнал сюда. А даже внешние раздражители, например, боль, внешняя боль. Между прочим, говорят, внешняя боль, по идее, она активизирует дыхательный центр. И это помогло, э, нам спасти людей, когда поступают с остановкой дыхания. Что мы делаем? Мы наносим болевое раздражение на грудную клетку. А вот эта боль, она передаётся сюда, активизирует дыхательный аппарат, центр и активизируется дыхание. Так что. Холод, температура внешняя, э, жара и так далее. Это всё влияет на дыхательный. Так что есть нисходящий и есть восходящие импульсы. Вообще в дыхательном аппарате существует три процесса. Это вентиляция, диффузия, перфузия. Вентиляция - это то, что я только что рассказывал. Вентиляция - это вдох-выдох. Это обмен газа между внешним атмосферным воздухом и альвеолярным воздухом. Всё. Ещё раз: вентиляция - это обмен газа между внешним атмосферным воздухом, то есть атмосферным воздухом, и альвеолярным воздухом. Для вентиляции я уже говорил, что нужно. Она выполняется актами вдоха-выдоха. А для этого что нужно? Нормальный дыхательный центр, нервы, мышцы, лёгкий эластичный, плевральная полость и проходимые воздухоносные пути. И вдох активный, выдох пассивный. Всё. Что такое диффузия? Это вот альвеол и вот капилляры, которые вокруг, допустим, приносящие, выносящие, это приносит CO2, а это получает O2. Это артерия, это вена. Вот диффузия, что это значит? Это проникновение газа через вот этот барьер. Этот барьер мы называем его, можно его назвать, аэрогемический барьер, то есть воздух-кровь, или пневмогемический барьер. Э, проникновение газа через вот этот барьер называется диффузия. Для этого что нужно? Нужен проницаемый барьер для вот этого, чтобы это проникло. Вообще, чтобы преодолеть вот этот барьер, мы преодолеваем семь барьеров. Целых семь барьеров. Внутренний слой, внутреннее слой альвеол, сама мембрана альвеол, интерстициальное пространство, вот это, стенка сосуда, кровь и стенка эритроцита. Чтобы попасть к эритроциту, гемоглобин. Перфузия, что такое перфузия? Перфузия - это вот эта вот кровонаполнение лёгких. Вообще перфузия - это кровонаполнение, приходит-уходит кровь, приходит-уходит. Перфузия лёгких - это вот это. Кто отвечает за перфузию лёгких? Какие отделы сердца? Это, значит, правый желудочек, он качает в лёгочный, через лёгочный ствол, то есть, э, это вот это, вот она. И левая предсердие, которая получает через лёгочные вены. Э, правый желудочек, левое предсердие. Всё. Вот это вот отвечает за перфузию. Всё.
[11:06]Эм, вот так, а, и самое главное теперь, какая вообще конечная цель, э, дыхательного аппарата? Вот этого вот дыхательного аппарата. Какая его конечная цель? Какая конечная цель? Это поддержание газового состава крови. Чтоб парциальное давление O2 было 80-100 миллиметров ртутного столба в артериальной крови. Парциальное давление CO2 должно быть 40 плюс-минус 5 миллиметров ртутного столба, тоже артериальной крови.
[11:36]И pH крови, чтоб была всё время 7,35-7,45. Всё. Это главная цель, э, нашего дыхательного аппарата. Эм. Теперь патофизиология внешнего дыхания.
[12:05]Вот это я уже говорил, как происходит вот это внешнее дыхание: вентиляция, диффузия и перфузия. Дальше. Что такое недостаточность внешнего дыхания? Вообще слово «недостаточность» означает, когда данный орган или данная система не выполняет свою функцию. Или же, она выполняет эту функцию только при нагрузке, при усилии. Тогда мы говорим о недостаточности. Следовательно, недостаточность внешнего дыхания какая? Система внешнего дыхания не выполняет свою функцию. А какая конечная функция, э, внешнего дыхания? Это вот это, поддержание газового состава крови. Следовательно, недостаточность внешнего дыхания - это неспособность аппарата дыхания поддержать газовый состав крови, или он сможет его поддержать только при усилии. Тогда мы говорим о недостаточности. Э-э, причины недостаточности, конечно, очень много. Я думаю, лучше всего их разбирать по отдельности, когда начнём каждого разбирать.
[13:11]Да, но причин, конечно, много. Э-э, вообще мы их можем делить на, э-э, внелегочные и внутрилегочные причины. Вообще дыхательная недостаточность из-за чего развивается? Если три функции, три главные механизмы аппарата дыхания - это вентиляция, диффузия, перфузия. Следовательно, дыхательная недостаточность может быть из-за нарушения вентиляции, или диффузии, или перфузии, или всё вместе. Начнём тогда с нарушения вентиляции. Э-э, я говорил, что для, для нормальной вентиляции что нужно? Нормальный дыхательный центр, нормальные нервы, нормальные мышцы, дыхательные мышцы. Э-э, эластичные лёгкие, плевральная полость не заполненная ничем, и проходимые воздухоносные пути. Исходя из этого, исходя из этого, вентиляция как может нарушаться? Два варианта: или обструкция, вот этих вот воздухоносных путей. Обструкция означает закупорка, что-то там мешает прохождению воздуха. Или рестрикция. А рестрикция означает всё, что мешает лёгкому правильно расправляться. Ещё раз. Как может нарушаться вентиляция? Или обструкция, вот эти воздухоносные пути, они непроходимы, что-то там стоит, мешает прохождению воздуха. Или рестрикция. А рестрикция означает всё, что мешает лёгкому расправляться, то есть всё, что ограничивает эластичность лёгких. Это рестрикция. Ясно? А ещё бывает смешанные и обструкция и рестрикция. Всё.
[15:00]Если возьмём, э, обструктивная гиповентиляция, обструктивная, то это может быть закупорка верхних дыхательных путей. А здесь причин бывает какие? Инородное тело, западение языка, отёк гортани, аллергический, например, тонзилит третьей степени, когда вообще это всё закрывается. Удушье. Это всё обструкция верхних дыхательных путей. Сразу же здесь что скажу? Скажу, что тип дыхания будет называться стенотическая, стенотическое дыхание. Что это значит? От слова стеноз. То есть человек старается вдохнуть, значит, у него запаздывает или затрудняется вдох, значит, у него удлиняется вдох. Он старается вдохнуть. А выдох как бы он не это самое, не страдает. С чем это связано? Сразу объясню. Связано с запаздыванием рефлекса Геринга-Брейера. Что это за рефлекс Геринга-Брейера? Это рефлекс, рефлекс из механорецепторов альвеол. В норме, когда мы вдыхаем, альвеолы расширяются. Здесь имеются механорецепторы. При расширении альвеол, при вдохе, они раздражают, вот эти механорецепторы передаёт сигнал в дыхательный аппарат, чтоб тормозить инспираторный нейрон, и тогда наступает выдох. Ясно? Есть ещё и другой рефлекс Геринга-Брейера. Тут тормозной, а этот сейчас наоборот, стимулирующий. Что это за рефлекс? Это когда, наоборот, выдох, чтобы альвеолы не спадались, у нас тоже вот эти механорецепторы передают сигнал, активизируют инспираторные нейроны, и тогда наступает вдох. Значит, это механорецепторы из альвеол для активации или торможения вдоха. Теперь, когда у человека закупорка верхних дыхательных путей, он старается вдохнуть. Как долго они будут наполняться, наполняться воздухом, вот эти альвеолы? Они же долго будут наполняться воздухом. Пока они наполняются до того, чтобы раздражать вот эти механорецепторы, это долго. Поэтому и запаздывает рефлекс Геринга-Брейера, вот этот тормозной рефлекс, поэтому удлиняется вдох. А при закупорке нижних дыхательных путей. А там причин какие? Например, бронхит, бронхиальная астма, спазм вот этих бронхиол, э, секреция, то есть там бронхиальных желез, слизь. Вот это всё. Э, рак бронхов, то есть опухоли бронхов и так далее. Когда вот это вот имеется, значит, закупорка нижних дыхательных путей, и тогда удлиняется фаза выдоха. Наоборот, удлиняется фаза выдоха. Значит, при закупорке верхних дыхательных, э, дыхательных путей из-за запаздывания рефлекса Геринга-Брейера удлиняется фаза вдоха. Э, при закупорке нижних дыхательных путей опять-таки тоже из-за второго рефлекса Геринга-Брейера удлиняется фаза выдоха. Человеку тяжело выдохнуть, наоборот.
[18:14]Так, э-э, всё. Насчёт обструкции выяснили. А что такое рестрикция? Я уже говорил, рестрикция - это всё, что мешает лёгкому расправляться. Мы делим причины рестрикции на внегрудные, внутригрудные причины. Внегрудные - это всё, что вокруг лёгкого и не даёт ей расправляться. Что-то давит на лёгкие. Что это может быть? Э, не обязательно давит, что-то может замедлять расправление лёгкого тоже. Начинаем сверху вниз. Проблема с дыхательным центром. Он тормозится. То есть он подавлен дыхательный центр. Следовательно, импульсы передаются мало. Следовательно, не с такой силой, чтобы расправить всё лёгкое. Значит, дыхательный центр страдает. Или блокированы нервы от дыхательного центра к мышцам. Или мышцы, они воспалённые, повреждённые мышцы. Сами мышцы не могут растягиваться, то есть сокращаться. Так, дальше. Или же проблема плевральной полости. Как я говорил, она не должна быть заполнена, а вот тут она заполнена чем-то, например, воздухом, называется пневмоторакс, кровью - гемоторакс, жидкостью - гидроторакс. Это всё давит на лёгкое, значит, не даёт ей расправляться. Диафрагма. Вздутие живота, гепатомегалия, увеличение печени, снизу давит на лёгкое, не даёт ей расправляться тоже. Это всё как бы внегрудные причины, или внелегочные. Внутрилегочные причины, то есть проблема уже в самой ткани лёгкого. Когда она превращается в другую ткань. В соединительную, фиброзную, там и так далее. При воспалении, при отёке лёгкого. Вот это всё уменьшает эластичность и уменьшает расправимость лёгких. Саркоидозы, фиброзы, отёк лёгких, пневмония, туберкулёзы, вот эти все болезни внутрилегочные, они уменьшают эластичность и уменьшают вот это расправимость лёгких. Насчёт смешанный вариант, смешанный вариант, конечно, бывает редко. Это когда и обструкция нарушена, то есть непроходимы, и рестрикция тоже. Ээ, бывает при эмфиземе. Почему эмфизему мы относим к смешанному варианту? Потому что при эмфиземе эластичность лёгкого нарушена, а бронхиолы они играют роль клапанного аппарата. То есть я вдыхаю, воздух заходит. Хочу выдохнуть, они закрываются. А ещё эластичность лёгкого нарушена. Значит, на тебе и обструкция и рестрикция, смешанный вариант.
[21:05]Поэтому мы делим легочную гипертензию на по локализациям: прекапиллярная, посткапиллярная, смешанная. Прекапиллярная, он имеет в виду вот эти вот артерии, которые приносят кровь в лёгкие. Про них уже говорили, спазм Геринга-Брейера и так далее. Или же посткапиллярная - это проблема в венах. Проблема в венах. То есть проблема в то, что выносит кровь из э, из э, отток из лёгких. Опять же тромб, эмболия. Вот это, да, тромб эмболия. Это как раз нарушает перфузию перфузию лёгких.
