[0:24]Estén muy bien, en esta ocasión estaremos tratando acerca del tema de la hemostasia y coagulación sanguínea, así que comencemos. La hemostasia no es más que el proceso por el cual se van a formar coágulos en las paredes de los vasos sanguíneos que se encuentran lesionados con la finalidad de poder evitar la pérdida de sangre. Etimológicamente, la palabra hemostasia deriva de dos vocablos, Hemos y stasis. En donde Hemos significa sangre y Stasis significa estabilidad. Otra definición un poco más pequeña es que la hemostasia no es más que la prevención de la pérdida de sangre. La hemostasia comprende cuatro pasos importantes que se encuentran relacionados entre sí y que ocurren casi al mismo tiempo. Entre estos cuatro pasos tenemos el espasmo vascular, el tapón plaquetario, el coágulo sanguíneo y la fibrinolisis. A breves rasgos, el espasmo vascular está dominado principalmente por la vasoconstricción, es decir, el vaso se va a contraer. El tapón plaquetario van a participar esencialmente las plaquetas, como el nombre lo está indicando. En el caso de la formación del coágulo sanguíneo, van a participar una serie de proteínas denominadas factores de la coagulación, acompañadas de otros factores, y en el caso de la fibrinolisis, simplemente va a ser la eliminación de ese coágulo que se va a formar. Y estos procesos los vamos a ver de forma mucho más detallada en este momento. Algo muy importante de mencionar es que los dos primeros puntos, el espasmo vascular y el tapón plaquetario, también se los conoce como hemostasia primaria. Mientras que la formación del coágulo sanguíneo y la fibrinolisis, se los conoce como hemostasia secundaria. Bien, entonces, comencemos el primer proceso, que es el espasmo vascular. El espasmo vascular es el fenómeno inicial, si se puede decir así, debido al estímulo que hay al momento del traumatismo que se produce en el vaso sanguíneo. Es decir, por la ruptura del vaso. Recordemos que los vasos sanguíneos tienen diferentes túnicas, una túnica externa, que es la más superficial, y es la adventicia, una túnica media, conformada principalmente por fibras musculares, y la túnica íntima, que es el endotelio. Por lo tanto, este espasmo vascular va a ser producido por la contracción de todas esas fibras musculares que se encuentran en las paredes de los vasos sanguíneos. Existen varios mecanismos por los cuales puede producirse un espasmo vascular. Puede ser producido por una contracción o espasmo miógeno local. Otro factor son los factores autacoides. Y, por último, pero no menos importante, son los reflejos nerviosos. De todos estos, el principal mecanismo que funciona en estos casos es el espasmo miógeno local, dado, pues, por las fibras musculares de la pared. Los factores autacoides locales que se van a liberar provienen principalmente de las plaquetas, como, por ejemplo, la serotonina, y también pueden provenir del mismo endotelio, como, por ejemplo, una sustancia denominada endotelina 1. Y cuando hablamos de los reflejos nerviosos, está actuando, en general, el sistema nervioso simpático. ¿Cuál es la finalidad de producir un espasmo vascular? Pues va a hacer que la luz del vaso sanguíneo se reduzca, y al reducir la luz del vaso sanguíneo, va a permitir que la sangre tienda a circular mucho menos por ese lugar, y, por ende, va a prevenir la pérdida de sangre, ¿okay? Al mismo tiempo que esto sucede, entonces, vámonos al siguiente paso o al siguiente proceso, que es el tapón plaquetario. En el tapón plaquetario, hemos dicho que participan esencialmente las plaquetas. Estas plaquetas van a cumplir tres procesos diferentes. El primer proceso es el proceso de adhesión. Luego estas se van a activar, por lo tanto, habrá un proceso de activación, y por último, estas van a comenzar a agregarse. Por lo tanto, un proceso de agregación. Okay, ¿cómo es este proceso de adhesión para comenzar? Las plaquetas circundantes, al momento de detectar la lesión de un vaso sanguíneo, comienzan a hincharse, adoptando una serie de seudópodos, y, además, también liberando sustancias, lo que les va a permitir hacerse pegajosas. Muy bien, resulta que en la membrana de las plaquetas existen dos proteínas que son importantes en esta ocasión. La primera es la denominada glucoproteína o GP1B1A. Y la otra es una glucoproteína o denominada también como GP2B2A. Y entre las sustancias que habíamos mencionado que liberan son las prostaglandinas. Una vez sabiendo esto, entonces, podemos mencionar que el endotelio produce una proteína muy importante, denominada el factor de Von Willebrand. Este factor de Von Willebrand es producida, como ya lo he mencionado, por el endotelio, o puede estar también libre en el plasma. Se activa ante la presencia de una lesión endotelial, y al activarse, lo que va a hacer es unirse con el receptor GP1B1A. Gracias a esto, entonces, las plaquetas migran desde el plasma hacia los receptores ubicados en las paredes de los vasos, y en este lugar se unen a tres receptores. A un receptor denominado como GP1A2A. A los receptores de fibronectina y a los receptores de laminina. Y es en este punto donde se completa la adhesión plaquetaria. Una vez que está totalmente adherida, sigue la activación. Las plaquetas comienzan a producir ATP, ADP, calcio, serotonina, tromboxano A2, factor 5 de la coagulación y también fibrinógeno. De todos estos, el ADP y el ATP, junto con la serotonina, el factor de Von Willebrand, que puede estar libre o puede ser producido por el endotelio, sumado al tromboxano A2, lo que hace es activar otras plaquetas para que se promueva el tercer paso, que es la agregación plaquetaria. Además de esto, el fibrinógeno de cada plaqueta se une con el receptor de una plaqueta contigua, principalmente con el receptor denominado como glucoproteína o GP2B2A, que fue el receptor que habíamos mencionado que existía en la membrana de la plaqueta. En el caso del calcio que liberan estas plaquetas, será utilizado en el tercer paso, que es el paso de la coagulación sanguínea, específicamente en las vías de la coagulación, que ya lo vamos a ver, así que tengan en cuenta este factor calcio que se libera en este momento. Bien, gracias a todo este proceso es que las plaquetas pueden adherirse a las paredes de los vasos, y, además, pueden adherirse entre ellas, y llamar, además, a otras plaquetas circundantes, y así formar el tapón plaquetario. En inicios es bastante débil, pero luego veremos que se refuerza con unas hebras de fibrina. Y algo muy importante de saber es que este tapón plaquetario únicamente se limita al lugar de la lesión, y cómo se hace para que las demás plaquetas no se activen y no se agreguen en lugares que no corresponden. Pues el mismo endotelio, otra vez lo mencionamos, miren la importancia, secreta una sustancia denominada prostaglandina I2. Tiene acción vasodilatadora, pero también tiene una acción antiagregante plaquetario. Esto quiere decir que esta sustancia va a permitir un equilibrio y limita la formación del tapón únicamente en el lugar en donde se encuentra la lesión. Y aquí, antes de continuar, hago un paréntesis. Recuerdan los factores autacoides que habíamos mencionado en el espasmo vascular, en donde habían factores producidos por las plaquetas, y por el endotelio. El endotelio era la endotelina 1, pero por las plaquetas tenemos por este lado la serotonina, y es esta serotonina, liberada por estas plaquetas, la que también contribuyen a producir el espasmo vascular para que vayan asociando todos los procesos. Ahora sí, entremos al tercer paso o al tercer proceso, que es la formación del coágulo sanguíneo, es decir, la coagulación propiamente dicha. Okay, la coagulación sanguínea no es más que el proceso en el cual se forman unas proteínas denominadas como complejo activador de la protrombina que, posteriormente, activarán otras proteínas de la coagulación para poder generar una red o un armazón a este tapón plaquetario que habíamos mencionado con la finalidad de poder reforzarlo. Consta de tres procesos principales, conocidos como mecanismo general de la coagulación, y es el primero, la formación del CAP. CAP significa complejo activador de la protrombina. El segundo proceso es la conversión de la protrombina en trombina. Y, por último, la conversión del fibrinógeno en fibrina. Se dice que el proceso de formación del coágulo puede aparecer entre 15 a 20 segundos si la lesión es grave, y de 1 a 2 minutos si la lesión es menor. Okay, para poder entender este proceso, primero hay que conocer cuáles son los factores de la coagulación, cuáles son los que intervienen, sus respectivos nombres, y quizás cuáles son los más importantes a mencionar y los que se pueden tomar. Los factores de coagulación son proteínas muy importantes, generalmente fabricadas en el hígado, y estas son numerosas, son una lista bastante extensa que nos tendremos que aprender. Por ejemplo, el factor 1 es el fibrinógeno. Será muy importante porque será el encargado de escindir o de convertirse en fibrina para poder darle sostén al coágulo sanguíneo que se va a formar. El factor 2 o la protrombina funciona prácticamente como antecesor del fibrinógeno. El factor 3, que es el factor tisular, este factor se secreta justo en el momento en que hay lesión del vaso sanguíneo. Este factor 3 es el que inicia, prácticamente, la vía extrínseca de la coagulación, que es la que vamos a ver en un momento. El factor 4 es el calcio. Calcio muy importante porque este es el que va a ayudar a activar ciertos factores de coagulación. Este calcio, generalmente, es el que procede de las plaquetas. El factor 5, también denominada como proacelerina o anticuerpo globulina. Esta proacelerina, como el nombre lo indica, ayuda a que sea mucho más rápida la activación de los factores de coagulación, principalmente el factor 10 en la vía extrínseca. El factor 7, denominado también como proconvertina o acelerador de la conversión de protrombina sérica. El factor 8 es el factor antihemofílico A. Este factor es importante en la vía intrínseca porque activará el factor 10. Además de esto, este factor antihemofílico es el que generalmente puede faltar, como, por ejemplo, la hemofilia. Y como este es el antihemofílico A, eh se va a producir la denominada hemofilia tipo A. El factor 9 es un componente tromboplastínico del plasma o factor antihemofílico B. Tengan en cuenta este. El factor 9 es otro de los factores que, genéticamente, puede estar ausente, y, en este caso, va a producir la denominada enfermedad hemofilia B. Entonces, ahí tenemos dos enfermedades muy importantes que son la que es ausencia del factor 8 y ausencia del factor 9. El factor 10, denominado también como factor de Stuart, es el paso final de la conversión o la producción del complejo activador de la protrombina. El factor 11, denominado también como factor antihemofílico C o antecedente tromboplastínico del plasma. El factor 12, denominado también como factor de Hageman. El factor 13 es el factor estabilizador de fibrina. Se va a secretar justo al final de la formación de la red de fibrina, la que le va a dar estabilidad al coágulo. El factor de Fletcher, que es la precalicreína, también muy importante en las vías de la coagulación, principalmente la intrínseca. Y el factor de Fitzgerald, que es el cininógeno de alto peso molecular, también bastante importante en la activación del factor 10, eh y de otros factores en la vía intrínseca. Y por último, tenemos a las plaquetas, que también se los considera como factores de coagulación porque también intervienen en este proceso. Lo importante de saber aquí es qué factores de la coagulación son dependientes de vitamina K, y estos son los siguientes: el 2, el 7, el 9 y el 10. Cómo los reconocemos, sumamos 2 + 7, ya tenemos a dos, 2 + 7 es igual a 9, 9 y el que le sigue 10. Entonces, 2, 7, 9 y 10. Todos estos son dependientes de vitamina K, es decir, cuando hay déficit de vitamina K, los factores que pueden estar alterados son estos. Esto es muy importante porque los bebés recién nacidos tienden a tener déficit de vitamina K, puesto que la vitamina K se forma mediante la flora bacteriana, y los recién nacidos al no tener ninguna flora bacteriana totalmente desarrollada, tienen carencias de vitamina K. Por esa razón se les se les administra, mejor dicho, vitamina K apenas ellos nacen. Tengan en cuenta esto, esto se lo pueden tomar. ¿Cuáles son los factores vitamina K dependientes? La formación del complejo activador de la protrombina es un proceso que comienza por dos causas. La primera, por un trauma a nivel de la pared del vaso sanguíneo, y la segunda, porque hay contacto de la sangre con los elementos de la pared, específicamente con el colágeno. Teniendo así, entonces, que el activador puede formarse por dos vías distintas, denominadas como cascadas de la coagulación. Tenemos una vía extrínseca, que es la que comienza por la lesión de la pared vascular, y una vía intrínseca. Esto es, pues, porque se inicia en la sangre. La principal diferencia entre estas dos es que la vía extrínseca es mucho más rápido y la coagulación se da en segundos, mientras que la intrínseca demora un poco más. Es decir, es lenta y, además, la coagulación se da en minutos. Comencemos con la vía extrínseca, ya que es la más corta y la más sencilla. Esta vía inicia con el factor 3. Este factor 3 actúa sobre dos factores que son el factor 5 y el factor 10. Al factor 5 lo activa, es decir, lo convierte en factor 5 activado. Mientras que en el factor 10, para que este sea activado, no solo requiere de que actúe el factor 3, sino que también actúe el factor 5 sobre él, y, en presencia de calcio, este pueda hacer o convertirse de factor 10 a factor 10 activado. Y este factor 10 activado, sumado con los fosfolípidos provenientes de las plaquetas, y también los fosfolípidos provenientes del tejido lesionado, sumado a la acción del factor 5, puedan formar el denominado complejo activador de la protrombina.
[14:17]Cabe destacar que el factor 5 activado funciona como una proacelerina. Okay, la vía intrínseca, por su parte, inicia con el factor 12. Este factor 12, al tener contacto con la sangre, se va a activar. El factor 12, sumado a los fosfolípidos plaquetarios, van a actuar sobre el factor 11. Sin embargo, esto no es suficiente para poder activarlo. Por lo tanto, además de los fosfolípidos plaquetarios, también van a actuar el denominado CAM, que se denomina como complejo o sininógeno de alto peso molecular, y la precalicreína para, por fin, activar el factor 11 y lo convierte en factor 11 activado. Este factor 11 actúa sobre el factor 9, nos saltamos uno, y lo activa, es decir, lo convierte en factor 9 activado. Va a actuar sobre el factor 10. Pero algo muy importante aquí es que para poder activar este factor 10, se requiere la presencia de calcio, factor 8, y también la presencia de fosfolípidos plaquetarios. Una vez que todos estos actúan, ahí sí, convierten el factor 10 en factor 10 activado. Y este factor 10, pues, será el que termine formando el complejo activador de la protrombina. Algo muy importante a recordar aquí es que se usa mucho el calcio. Recuerden, este calcio que se utiliza en las vías de la coagulación, proviene de lo que secreta al momento de activarse las plaquetas, cuando vimos nosotros el el proceso del tapón plaquetario. Y con esto tenemos el primer paso de la coagulación, que es la formación del complejo activador de la protrombina. Ahora, para que este complejo activador de la protrombina se convierta en lo que realmente necesitamos, que es la protrombina, se requiere únicamente de la presencia de calcio. Una vez activada la protrombina, ahora pasamos al siguiente paso, que es la conversión de la protrombina en trombina. Esta trombina servirá para poder actuar sobre el fibrinógeno. Y por último, en este momento se da el tercer paso, que es la conversión del fibrinógeno en fibrina. Esta fibrina se divide en varias hebras de fibrina. Y esto le brinda refuerzo al tapón plaquetario que inicialmente se había formado, de esta forma. Las hebras de fibrina atrapan todas las plaquetas que habíamos tenido inicialmente y que era simplemente un tapón laxo, y lo hace ahora mucho más estable. Además de esto, al momento que se va formando el coágulo, células sanguíneas se va agregando, principalmente los glóbulos rojos. Incluso después de que se forman las hebras de fibrina, el mismo coágulo comienza a formar algo que se conoce como el factor estabilizador de fibrina. Este factor estabilizador de fibrina le brinda aún más refuerzo al coágulo. Minutos después, este comienza a contraerse o a retraerse. Este proceso se conoce como una retracción del coágulo, es decir, que este se va haciendo mucho más pequeño, y a medida que se va haciendo pequeño, intenta unir las paredes de los vasos. Al irse contrayendo, va a jalando, si cabe la palabra, consigo las paredes de los vasos sanguíneos, con la finalidad de evitar aún más la pérdida de la sangre. Esto se da gracias a la función plaquetaria, ya que recordaremos de que las proteínas contráctiles también están dentro de las plaquetas. Y, por último, veamos el paso final, que es la fibrinolisis.
[18:18]Mientras dura la formación del coágulo, este va atrapando consigo gran cantidad de una sustancia denominada plasminógeno. Además de que también se encuentra libre en el plasma. Y durante todo el proceso que hemos visto, el endotelio se encuentra secretando una proteína denominada activador del plasminógeno tisular. Y esta proteína se activa luego de varios días de que se ha provocado hemostasia y la hemorragia se ha detenido totalmente. Actúa sobre el plasminógeno. Una vez que activa el plasminógeno, actúa y se convierte en plasmina, también denominada como fibrinolicina, que tiene una función principal, y es actuar sobre las hebras de fibrina y disolverlas. Además, también actúa sobre los diferentes factores de coagulación y los inhibe. Con esto, elimina todo rastro de todo el proceso de hemostasia. Sin embargo, esta plasmina también tiene que tener una proteína que lo regule. Y este es el inhibidor del activador del plasminógeno tisular 1, que actúa sobre el activador del plasminógeno tisular, evitando que se convierta el plasminógeno en plasmina, y, por lo tanto, ya no haya este proceso. Con esto, finaliza todo el proceso de hemostasia y coagulación sanguínea, y, posteriormente, a las horas, dependiendo del tipo de lesión, o a la semana, o al mes, comienza este esta lesión del vaso a ser invadida por fibroblastos, y produciéndose la fibrosis. Y con ello, totalmente culmina el proceso. Bien, hasta aquí la clase de hoy, chicos, espero que les haya gustado, que haya sido de suma ayuda, que se haya podido comprender de la mejor manera, y si tienen alguna duda, no olviden dejarlo en los comentarios. Estaremos respondiendo lo más pronto posible.
[20:21]Hasta una próxima ocasión.
