[0:07]Buenos días a todos, eh a todos los participantes de parte de la Asociación Colombiana de Neonatología de los participantes eh en el exterior, de los países que nos que nos siguen. Eh es un placer para nosotros como eh Asociación Colombiana Neonatología Regional Centro eh presentar eh al doctor Héctor Romero. El doctor Héctor Romero es pediatra neonatólogo y además epidemiólogo, es el jefe de la Unidad Neonatal de eh San José eh Infantil. Él es eh además docente de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud en el programa de neonatología. Es una persona ampliamente conocida por por todos nosotros. Es uno de nuestros speakers más más taquilleros, entonces un placer tenerte con nosotros, Héctor, para que nos hables hoy acerca de choque neonatal, enfoque y manejo. Bienvenido. Darito, muchas gracias por la presentación. Muy buenos días para todos de nuevo. Bienvenidos entonces a la conferencia de Trastornos hemodinámicos en el recién nacido prematuro. Antes de empezar, vamos a mirar unas pregunticas de Quién quiere ser millonario. ¿Cuál es la afirmación verdadera? Primera: Es igual decir shock que hipotensión. Hay signos que predicen si un shock compensado se convertirá en shock descompensado. Todos los tipos de shock neonatal deben recibir primero un bolo de cristaloide. El shock neonatal más frecuente es el hipovolémico, como ocurre en pediatría. Todos sabemos la definición de hipotensión neonatal. ¿Está clara? Y el mejor esquema de tratamiento del shock es el escalonado empírico en vez del fisiológico. Bueno, vamos a mirar cuáles son las respuestas a estas preguntas y hasta dulas. Empecemos. Inestabilidad hemodinámica en neonatos. Vamos a mirar la medicina basada en la evidencia 2024. Empecemos con definición de shock. La definición de shock es la que uno le pregunta al residente o al Fellow, está en el consenso de cibernética. Está así, abro comillas: Es un estado fisiopatológico caracterizado por disfunción circulatoria aguda que genera un desbalance entre la entrega de oxígeno y demanda de oxígeno tisular, lo cual conduce a una hipoxia tisular, lo que conlleva a una disfunción celular y, si no es tratada a tiempo, culmina en muerte celular.
[2:32]Esta es la definición del libro y a una mamá, pues, no le interesa esta definición. Nosotros tenemos que tener definiciones operativas de shock. Una definición operativa puede ser la hipotensión. Qué es hipotensión en el período neonatal? Malas noticias. No está estandarizada la definición de hipotensión neonatal. Imagínense, hay falta de consenso de cuál es la tensión normal en los prematuros. Muchas veces se ha clasificado históricamente o clásicamente que la hipotensión es cuando la tensión está baja o por debajo de la edad gestacional o de acuerdo al peso. Qué dice la literatura? Imagínense que nos encontramos que existen 15 definiciones de hipotensión en el período neonatal, ya sea porque hay una, dos o tres medidas de la tensión sistólica, diastólica o media, que están por debajo del percentil 5 o por debajo de la edad gestacional en semanas o por debajo del valor de -25 mm de mercurio o por debajo del valor de 30 mm de mercurio o a veces por debajo del percentil 3. Wow, son muchas definiciones, nos confunden. La mayoría lo que manejamos son tablas. Entonces, las tablas de hipotensión, ya tenemos tablas de hipotensión medidas de forma invasiva, la tensión arterial o de forma no invasiva, y aquí están las definiciones de el percentil 5 de acuerdo a los primeros 7 días de vida y de acuerdo a la edad gestacional es de 23 a 34 semanas. Esto apareció en el 2020 y es lo más reciente de las tablas de tensión arterial en recién nacido, que se la tensión arterial media. Y, recientemente, hace dos o tres meses, salió la revisión sistemática de cuáles son las tensiones en el recién nacido. Aquí están las tensiones medias, aquí están las sistólicas y aquí están las diastólicas. Son muy variables. La conclusión de ellos: hay mucha variabilidad en las tensiones medias, sistólicas y diastólicas, porque depende del peso, de la edad gestacional y de la edad postnatal.
[4:27]Bueno, tenemos estas tablas que nos ayudan mucho. Segundo, definición de las fases de shock. Sabemos que el shock está definido en tres fases. Eso lo sabemos desde el 2022, cuando hay una publicación muy bonita en Acta Biomédica. Tenemos la primera fase de shock, que es el shock compensado, en el cual hay liberación de neuroendocrina de catecolaminas para tratar de compensar el shock. Este tipo de shock en este momento tiene otro nombre, desde junio del 2023, se llama shock normotensivo. Luego este shock, cuando se descompensa, es cuando aparece hipotensión o acidosis metabólica. Ese también tiene un nombre propio en este momento, que se llama shock hipotensivo. Si sigue avanzando, pasamos al shock irreversible, en donde aparece disfunción multiorgánica. Esas son las tres fases. Lo ideal es capturar al niño en el shock compensado para evitar que pase a la fase descompensada y luego a la fase irreversible. Si tú ya llegas y encuentras un niño con hipotensión, ya llegaste tarde, ya está descompensado. Y si llegas y lo encuentras con disfunción multiorgánica, el niño ya te estaba avisando desde el shock compensado que podría evolucionar a un shock descompensado. Cuáles son las manifestaciones clínicas del shock? Aquí hay una muy buena publicación del 2022, en el cual establece que la clínica es variable. Hay palidez, aspecto marmóreo, mal aspecto, reticulado, lleno capilar lento, taquicardia, oliguria, ritmo de galope, hipotermia distal, hepatomegalia y a largo... Hay muchos, pero en el shock séptico, existen dos presentaciones clínicas. Una que llamamos shock caliente, en el cual la fisiología es vasodilatada y vamos a encontrar un niño con extremidades calientes, fiebre, taquicardico, hiperdinámico y llenado capilar rápido. En el otro extremo, tenemos el shock frío, séptico distributivo frío, en el cual hay vasoconstricción. El mecanismo de vasoconstricción vas a encontrar un paciente con extremidades frías, marmóreas, pulsos débiles, llenado capilar prolongado y oliguria. Si se dan cuenta, el shock caliente es característico de los niños a término que llegan por urgencias, febriles, sépticos y el shock frío es frecuente en esos niños prematuros que tenemos en la unidad de recién nacido. Esa es la clínica. Cuál es la clínica más frecuente? Taquicardia en un 100%. Llenado capilar mayor a 3 segundos en el 86%, extremidades frías en el 75%, presión de pulso bajo en el 64%, aspecto moteado en un 44% y, miren, la hipotensión se presenta en el 38.9% y, problema, se presenta de forma tardía. Y si ese paciente con estas características, aparte se asocia a que tiene fiebre, pues se eleva la probabilidad de que realmente tenga un paciente shock séptico distributivo. Y la clínica de shock cardiogénico, aquí están con valores de la hipotensión positivo, encontramos la cianosis, el soplo, los pulsos femorales débiles y la cardiomegalia en los rayos X. Se dan cuenta que es una clínica que nos orienta a que presente un shock de origen cardiogénico y no un séptico distributivo. Sí, espero que haya quedado un poquito más claro. Alguien toma el lactato y, doctor, y quiero saber cómo es el lactato en en un paciente con shock. Pues les cuento que en esta publicación hacen el corte del lactato de 4.65. Ese corte, que es altico, si se dan cuenta, le da un valor predictivo positivo del 52% y un valor predictivo negativo del 89.8%. Sabiendo que los cortes, valores normales de lactato que aparece en esta publicación de Grafs, de Kendall Cogh del 2018, dice que el lactato normal en el período neonatal de 0 a 90 días va entre 1.1 y 3.5. Muchos dan el corte de tres como valor para estar en shock y otros dan el valor de 4.65. Pero, recuerden, el de 4.65 tiene un buen valor predictivo negativo y la mitad de un valor predictivo positivo. Ahora, puedo encontrar variables clínicas y bioquímicas que predican, hayan de decir que tengo un bajo gasto cardíaco o un bajo flujo de la vena cava superior neonatal. Sí, en esta publicación vamos a encontrar. Ejemplo: si el llenado capilar es por encima de 3 segundos, el valor predictivo negativo para estas dos variables es del 91% y el valor predictivo positivo del 33%. Si tengo un lactato por encima de 2.8, vamos a encontrar que tiene una buena sensibilidad del 100%, pero una especificidad baja. Gasto urinario por debajo de 0.1, CC kilo hora, tiene un buen valor predictivo positivo. Y la suma de un lactato elevado junto con un llenado capilar prolongado, un lactato por encima de 4, se dan cuenta los diferentes cortes. Dice que el valor predictivo positivo es del 80 y un valor predictivo negativo del 88. Oye, significa que yo puedo hacer combinaciones de variables clínicas y paraclínicas y predecir si un paciente con valor predictivo positivo se va a chocar. Ejemplo: la combinación de lactato, aquí nos damos cuenta, un llenado capilar prolongado y oliguria. Es tan así, es tan así, que cuando usted establece cuáles son los definiciones de disfunción cardiovascular, de disfunción cardiovascular, sabemos que, esta publicación que aparece en 2019, que uno dice que tiene disfunción cardiovascular, pues, cuando aparece hipotensión, obvio, eso es típico del celador. Pero yo puedo tener disfunción cardiovascular estando normotensivo, significa un shock compensado, si presenta dos de las siguientes cinco características: acidosis metabólica inexplicable, lactato elevado, oliguria, llenado capilar por encima de segundos, de 5 segundos y una diferencia entre la temperatura periférica central mayor de 3 grados centígrados. Wow, significa que yo puedo detectar un shock normotensivo basándome en estos dos a cinco signos que se puede convertir en un shock hipotensivo descompensado. Y lo dice acá, lo dice el grupo europeo, cuando hicieron la guía de membrana hialina. El tratamiento de shock yo lo puedo dar en pacientes que tienen pobre perfusión, oliguria, acidosis y llenado capilar prolongado. También lo establece el grupo, el grupo europeo.
[10:59]Y hasta el grupo de la India. Este es el foro internacional de la India para 2023. Dice que signos de baja perfusión, como es el llenado capilar prolongado, el gasto urinario bajo, el lactato mayor de 3, la acidosis metabólica y la diferencia de 3 grados entre la temperatura, se pueden basar en esta discreción clínica en estos signos clínicos y bioquímicos. Un neonato puede ser tratado a pesar de que tenga tensiones normales. Sí, yo puedo predecir. Ejemplo: cuando te llamen porque un niño ha dejado de orinar o tiene mala perfusión, por favor, investígale porque ya tiene dos de cinco signos de hipotensión. Cómo evalúas la inestabilidad hemodinámica en el prematuro, el shock? Bueno, lo evalúas con parámetros convencionales como acabamos de ver, las variables clínicas. También puedo utilizar nuevos parámetros, como el ecocardiografía funcional y el NIRS. Y puedo utilizar nuevos parámetros como la cardiometría eléctrica o la resonancia funcional cardíaca. Eso ya es de otro nivel. Pero, nosotros, apoyándonos en la clínica y teniendo un buen ecocardiografía en la a la base de la de la cama del paciente y un NIRS para los que podemos tener NIRS. Cuando a ti te dicen cómo monitorizas al paciente, pues, vas a encontrar esta publicación del 2023, en el cual están las evaluaciones que se le hacen al paciente, cuáles son los beneficios y las limitaciones. Aquí está la evaluación clínica, la evaluación por ecocardiograma, la evaluación por NIRS, la evaluación por monitoreo no invasiva y la monitorización por electroencefalograma. Recuerden, todos tienen beneficios y también tienen sus limitaciones. Hasta el momento, recordemos, la clínica, en este momento nos está apoyando mucho, el ecocardiograma, sobre todo si nos entrenamos en el manejo de ecocardiograma al pie de la cama, sería espectacular y el NIRS para los que podemos tener NIRS.
[12:53]Ahora, alguien pregunta, cuál es la etiología del shock? Por qué los neonatos se choquean? Esta publicación es del 2019, dando datos de más de 1640 niños. En el cual determinó que en esa cohorte el 15% tenían shock. Es un porcentaje importante. Ese 15%, qué tipo de shock hacían? El 23.3% hacía shock cardiogénico. El 15.3% hacía un shock séptico, pero el 61% hacía un shock que no era ni cardiogénico ni séptico. Wow! Qué tipo de shock es ese? Pues aquí vamos a ver. Los que no hacen cardiogénico o séptico es porque hacen un shock por asfixia, por un shock por membrana hialina o por bronco aspiración de meconio o por otras condiciones respiratorias. Esos son frecuentes. Quiénes hacen un shock cardiogénico? Estadísticamente, el más frecuente es por transposición de grandes vasos y coartación aórtica, 28 y 19%. Y los pacientes que hacen shock séptico, pues habitualmente tienen es porque están sépticos y quiero mostrarles. Habitualmente, los que tienen cultivos positivos, los que hacen cultivos positivos, el 50% desarrollan shock.
[14:04]Si a ti te preguntan cuáles son las causas de hipotensión en un recién nacido según la edad, pues vas a encontrar esta tabla. En el primer día postnatal las principales causas de hipotensión neonatal es una adaptación retrasada del miocardio en un paciente inmaduro. Recuerden que estos pacientes tienen aumento de las resistencias vasculares sistémicas. Es tan así que ya existe el fenotipo de hipotensión en el recién nacido prematuro, porque hacen una disfunción transitoria del miocardio. Otra causa es un paciente que hace un miocardio hiperdinámico, habitualmente asociados a esas madres que tienen corioamnionitis, okay. Otros son los que hacen una depresión perinatal en los primeros días de vida y habitualmente es secundario a qué? A, pues, el alguna asfixia, por ejemplo, y muy poco frecuente a esos neonatos que hacen hipovolemia. Quiénes hacen hipovolemia? Habitualmente, esos pacientes que tienen el un un evento centinela.
[15:00]El cualquier momento pueden hacer hipotensión, en cualquier otro momento quiénes? En la primera semana de vida, los pacientes que desarrollan ductus, un ductus hemodinámicamente significativo. O los que hacen un mal uso del respirador, porque elevan mucho las presiones, o esos pacientes que hacen sepsis o enterocolitis. Esos pacientes pueden desarrollar shock en su primera semana de vida y esas serían las causas.
[15:25]Ahora, por qué haces un shock cardiogénico por cardiopatías congénitas? Habitualmente, es porque la cardiopatía congénita te da un, incrementa la poscarga. Quiénes son los que incrementan la poscarga? Habitualmente, la coartación aórtica o una interrupción del arco aórtico. La otra, quiénes aumentan la precarga para hacer un shock cardiogénico? Todas las patologías no cianosis con hiperflujo pulmonar.
[15:52]Y también tenemos las cardiopatías cianosis, que también producen, esas, por ejemplo, transposición de grandes vasos, truncos arteriosos, drenaje venoso anómalo o la anomalía de Ebstein que producen un shock cardiogénico con aumento de la precarga. Y las causas de hipovolemia. Entonces alguien dice, bueno, también hay unas causas de hipovolemia neonatal. Sí, existen causas de hipovolemia, tanto absoluta como relativa. Cuáles son las causas de hipovolemia absoluta? Pues, que pierda sangre el bebé, ya sea una hemorragia feto materna, fetoplacentaria, fetofetal o una hemorragia fetal o, una hemorragia en el postparto, por ejemplo, una hemorragia intracraneal severa o una hemorragia subgaleal. Y un neonato también puede tener hipovolemia relativa. Por qué es relativa? Porque no es que pierda volumen, hay un redireccionamiento hacia otros compartimentos. Por qué? Hace un tercer espacio. Cuáles son las causas del tercer espacio? Sepsis, enterocolitis o que se haga una asistencia ventilatoria muy alta y emite un retorno venoso normal. Sí, eso puede pasar. Oiga, cuál es la tendencia de uso de farmacoterapia en el mundo? Okay, eso apareció en el 2014, y encontraron que a nivel del mundo había una disminución del uso de dopamina y dobutamina, las clásicas. Y un incremento del uso de otros fármacos como la hidrocortisona y la vasopresina. Por qué? Porque ahorita se van a dar cuenta que estamos manejando la fisiología del shock, no de manera escalonada como veníamos antes, sino de manera fisiológica. Y sabemos que estos son los mecanismos de acción de los cinco grupos de clasificación de agentes vasoactivos. El primer grupo que son los inoconstrictores, el segundo grupo que son los vasoconstrictores puros, el tercer grupo que son los inodilatadores y el último grupo que son los grupos de vasodilatadores, los que tienen solo efecto vasodilatador. Estos son los cuatro grupos de clasificación de agentes vasoactivos. Empecemos a hablar de cada uno. Entonces, por ejemplo, les quiero hablar de dopamina y sus beneficios y sus contras, sus consideraciones clínicas. Dopamina, espectacular para la función cardíaca y mejora la hipotensión en pacientes, también mejora la hipoxemia. Vamos a mirar. La dosis va en 2 a 20 microgramos kilo minuto, pero, ojo, dosis mayores de 10 a 15 microgramos se asocian a vasoconstricción pulmonar. Y tendríamos que tener precauciones en hipertensones pulmonares, porque estaría contraindicado eso. Y la clase de recomendación es 2B. Qué otra cosa tenemos de dopamina? Imagínense que la dopamina el 25% se convierte en norepinefrina. Por eso sube la tensión también. La otra, debido a la relativa abundancia de receptores alfa 2 en los prematuros, la dopamina puede tener efectos vasoconstrictores a pesar de tener dosis muy bajitas. Dosis de 4 a 5 microgramos kilo minuto podría producir efecto vasoconstrictor. Tenemos otro inconveniente. La dopamina, sí, tiene alteraciones, puede producir alteraciones de la regulación cerebral y depresión o supresión pituitaria, disminuyendo los niveles de de hormona tiroidea. Y altas dosis de dopamina está asociada a arritmias. Por eso en adultos no les gusta utilizarla. Y miren esto más reciente. El uso de dopamina puede ser reconsiderado, por qué? Porque datos recientes sugieren que la dopamina podría estar asociada a un incremento en la mortalidad, injuria cerebral y datos como enterocolitis. Esa publicación está acá en European Journal of Pediatrics del 2023. Por eso hay unas consideraciones especiales con la dopamina, nuestra gran amiga que en este momento le tenemos un poquito más de respeto. La otra. La dobutamina. La dobutamina es buena para la función cardíaca, es un muy buen beta 1, mejora la tensión, no tanto como dopamina, y mejora la hipoxemia. Dosis? La dosis va entre 2 y 25 microgramos kilo minuto, pero, ojo, dosis por encima de 10 microgramos tiene efectos cronotrópicos, producen taquifilaxia. Entonces, el paciente no tiene tiempo para su llenado ventricular. Entonces, hay precauciones en arritmias y taquicardia. La el grado de recomendación del medicamento es 2A. Datos adicionales: a través del receptor beta 1, de su estimulación, mejora la contractilidad cardíaca. Y a través del receptor beta 2 vascular produce efecto vasodilatador. En general, mejora el gasto cardíaco y reduce las resistencias sistémicas. Podría producir algo de hipotensión.
[20:18]Marginalmente, incrementa la tensión, no incrementa la tensión arterial tan bien como dopamina, porque no libera norepinefrina, sí. Y debido a la poca expresión de los alfa 2, de los beta 2 en los prematuros en su vasculatura, el efecto vasodilatador de la dobutamina podría ser muy bajito y no producir tanta hipotensión, como vemos nosotros en la en la en la vida diaria. La dobutamina debe ser considerada en estas situaciones clínicas, en las cuales hay un incremento de la poscarga con afección de la contractilidad miocárdica. En qué escenarios? Un shock séptico frío, una asfixia y una hipertensión pulmonar. Serían los tres escenarios ideales.
[22:13]Epinefrina, la famosa adrenalina, es excelente beta 1, mejorando la función cardíaca, mejora la hipotensión y mejora algo la hipoxemia. Dosis de epinefrina, de 0.05 a 0.3 microgramos kilo minuto. 0.3, no pasen de ahí. Son las dosis beta 1. Cuál es el problema? Tiene una, tiene tendencia a tener trastornos metabólicos. El nivel de evidencia es 2B. Qué otros datos encontramos? El efecto beta 1 se ve a dosis bajas. Cuánto? Hasta máximo 0.3 microgramos kilo minuto. Y el efecto alfa 1 se ve por encima de 0.3. Nosotros estamos buscando efectos dopa, efectos, perdón, beta 1, de 0.3 microgramos hacia abajo. Bajas dosis de epinefrina, lo que hemos visto, incrementa el gasto cardíaco y es más efectivo que la misma dopamina. Por eso han habido cambios, en lugar de dopamina, pasamos a epinefrina para mejorar el gasto cardíaco. A través del receptor beta 1 incrementa el volumen sistólico y incrementa la frecuencia cardíaca. Esta es la fórmula de gasto cardíaco: gasto cardíaco es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardíaca. El uso prolongado puede causar disfunción miocárdica. Y altas dosis incrementan las resistencias sistémicas y pulmonares. No serían buenos en un paciente con un shock vasoconstreñido y una hipertensión pulmonar. Y el medicamento está asociado a alteración, eleva el lactato y altera la glucosa, independiente de la duración y de la dosis que estés poniéndole al paciente. Está reciente que esta publicación de los indios dice que la epinefrina podría ser considerada en los prematuros con shock refractario a fluidoterapia debido, probablemente, a una inestabilidad circulatoria transitoria en la primera semana de vida. Se acuerdan que anteriormente vi cuáles eran las causas de una inestabilidad transitoria circulatoria en la primera semana de vida, y aparte, recuerde que ya sabemos que en el prematuro tiene el fenotipo de hipotensión porque predispone, por su inmadurez, a tener tensiones bajas. Y la dosis de inicio es de 0.5 con un máximo de dosis de 0.3 microgramos kilo minuto. No pasemos de 0.3 utilizando epinefrina. La otra. Si yo tengo una transición circulatoria en la primera semana de vida, como vimos anteriormente, cuál sería el medicamento de elección? Pues aquí vemos que los medicamentos de elección que están acá, todos funcionan, sí, pero la epinefrina en la primera semana de vida, en esa transición inestable circulatoria, mejora, mejora los daños neurológicos. No produce tanto daño neurológico y no produce tanta enterocolitis, tanto la epinefrina como la vasopresina. Pensaríamos de forma diferente, cierto? Imagínate que este metaanálisis en red, resulta que podemos cambiar nuestra práctica de utilizar dopamina y dobutamina como primera línea inotrópicos en transición circulatoria en la primera semana de vida y más bien irnos por la epinefrina. La epinefrina podría ser considerada como primera línea en esos pacientes y, pero la recomendación es baja, pero es es la idea de cambiar el chip que teníamos hasta anteriormente. Qué pasa con norepinefrina? Pues la indicación es hipotensión. Recuerde que no, no, no funciona, no mejora la función cardíaca, no es beta 1, no es un beta 1 adecuado. Dosis de epinefrina, de 0.05 a 0.5 microgramos kilo minuto. Imagínense, es un poquito más elevada que la epinefrina. Cuál es el inconveniente? Unas precauciones: disminuye la perfusión mesentérica, entonces podría alterar y podría dar intolerancia a la vía oral. Contraindicaciones: si tienes disfunción cardíaca no puedes colocarla sola, tendrías que colocarla con otro producto que mejorara la función cardíaca, ejemplo, dobutamina o epinefrina. Y la recomendación es C. Datitos adicionales de epinefrina: es efectiva en incrementar el gasto cardíaco. Perfecto, es muy buen medicamento, porque es alfa 1. Segundo, disminuye las resistencias pulmonares, significa que podría utilizarse en hipotensión pulmonar, no de primera línea, sino en hipertensión pulmonar con shock, porque tiene efectos alfa 2 y, aparte, libera óxido nítrico. Excelente. Y se puede utilizar en casos severos de shock vasodilatado asociado a enterocolitis o a sepsis. Wow! Si estás vasodilatado, colocas el mejor alfa 1, que es la norepinefrina. Se ha demostrado que la norepinefrina tiene efectos favorables en la sobrevida, sí, comparado con la dopamina en pacientes prematuros que tienen sepsis. Y, por eso, podría ser preferido como la primera línea en escenarios de cuál? Shock séptico vasodilatado.
[26:50]Recuerde que no pasamos de dosis de 0.05, porque esas no son recomendadas. Y nuestra otra amiga, que es la vasopresina. La vasopresina está, en qué escenarios? Se indica en un, una hipertensión pulmonar refractaria asociado a shock refractario o un shock séptico refractario a catecolaminas. Significa que ya utilizaste alguna catecolamina, no funcionó, y ahí se la le colocaste en corticoide y sigues haciendo un shock refractario, su medicamento de elección es vasopresina. Dosis: aquí están las dosis. La dosis va de 0.01 a 0.36 unidades kilo hora, lo que equivale a 0.17 o hasta 6 miliunidades kilo minuto. Aquí les tengo el dato. Aparece en Neonatología 2017. 0.01 unidad kilo hora es igual que decir 0.17 miliunidades kilo minuto. Precauciones, porque producen un 36% hiponatremia y el nivel de evidencia es C. La vasopresina, teóricamente, teóricamente, disminuye la presión de la arteria pulmonar. Mejorando la hipertensión pulmonar. A través de que libera óxido nítrico. Hace lo mismo que hace la norepinefrina, liberando óxido nítrico. Y aparte, recuerden que la vasopresina tiene tres receptores. Mediante su receptor vasopresina 2 tiene propiedades antidiuréticas porque actúa sobre la aquaporina 4, mejorando la tasa de filtración glomerular. Es el medicamento ideal en hipotensión diastólica severa en un paciente que está con shock séptico vasodilatado y que no ha respondido a las terapias con vasopresores y corticoide. Significa: ya le pusiste norepinefrina o adrenalina y adicional, de que le pusiste corticoide y sigues haciendo un shock refractario, su medicamento de elección es vasopresina. Y, recuerde que funciona también para la hipertensión pulmonar, en el escenario de hipertensión pulmonar severa con un shock asociado.
[29:02]Milrinona. Todos conocemos la milrinona. Efectos de la milrinona. Indicaciones: hipoxemia en hipertensión pulmonar como segunda línea después del óxido nítrico y la dinofilo. Y mejora la función cardíaca, pero el paciente tiene que tener tensiones normales. Pero puede tener tensiones bajas y yo le adiciono un vasopresor para tratar de normalizar las tensiones. Dosis de 0.1 o 0.25 hasta 1 microgramo kilo minuto. En algunos niños podrías colocar un bolo en los a término de 25 a 75 microgramos como bolo, pero esto puede ocasionar algo de hipotensión. Precauciones, produce vasodilatación, entonces hipotensa al paciente, que podrías hacer? Adicionarle un vasopresor para tratar de normalizar las tensiones. Y teóricamente, tiene la contraindicación relativa de un shock vasodilatado, porque está hipotenso y se puede vasodilatar más e hipotensarlo. Pero yo podría adicionarle un vasopresor.
[30:00]Y la otra contraindicación, contraindicaciones relativas, sería falla renal, hipercalemia, trombocitopenia y sangrado activo. En esos escenarios, tendría una contraindicación relativa. Primero, tendrías que transfundir, ponerle plaquetas, mejorar la injuria renal y así colocar la milrinona. Nivel de evidencia C. Qué otros datitos tengo? Pues, tenemos que es vasodilatador pulmonar, es inotrópico y es lusitrópico. Aparte, sabemos que el ejemplo, el por ser lusitrópico, el paciente puede, es un agente efectivo en disfunción del ventrículo izquierdo y en disfunción del ventrículo derecho. Significa que, si tienes esos dos escenarios, tu medicamento de elección debería ser el milrinone, a no ser que tenga alguna contraindicación. Y lo otro, es espectacular en esos pacientes que hacen un bajo gasto cardíaco después de haber ligado quirúrgicamente el ductus arterioso. Y llegamos a la hidrocortisona. La hidrocortisona, imagínense que tiene indicaciones. Claro, el shock refractario a catecolaminas, le adiciono hidrocortisona. Y en la hipertensión pulmonar refractaria, que no responde a óxido nítrico y que está con un shock, también podríamos adicionar la hidrocortisona. Eso nos lo enseñó el doctor Venkataraman en nuestro curso que hubo postpandemia, en pandemia. Cuál es la dosis? Aquí está la dosis. 1 a 2 miligramos kilo. Y se puede colocar de 0.5 a 1 miligramo kilo cada 8 a 12 horas en los menores de 35 semanas y la misma dosis puede colocar cada 6 a 8 horas en mayores de 35 semanas. Precauciones con las infecciones ocultas. El nivel de evidencia C. Y miren los efectos hemodinámicos: mejora la función del ventrículo izquierdo. Parece una milrinona o una dobutamina. Mejora el índice de oxigenación, por eso está en hipertensión pulmonar y disminuye la necesidad de vasopresores. Por eso lo coloco después de que sea refractario a un vasopresor. Aquí están las dosis, aquí están las indicaciones que tenemos y puede tener efectos transitorios como hiperglicemia, que son transitorios, hipertensión y perforación intestinal cuando se asocia a al cierre del ductus con indometacina. Eso ya lo sabemos desde el período neonatal. Esto no funciona. Manejo del shock para entrar en en en en el escenario que necesitamos saber. El manejo del shock tienes que hacerle la base. Entonces, manéjalo ventilatoriamente, monitorízalo, hazle un acceso vascular, hazle un balance hídrico, colócale una sonda vesical para saber cuánto orina, corrige las alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas, y monitoriza las alteraciones ácido base. Correge la anemia, corrige la poliglobulia, toma rayos X, sobre-descarta que tenga hiperinsuflación y que esté comprimiendo el retorno venoso, realiza ecocardiograma, obvio, tenemos que hacerlo, y toma laboratorios de acuerdo a lo que necesites. Cómo haces la aproximación? Pues, le cuento que tenemos esto desde el 2022. Ya en 2018 lo hablábamos. Qué dice? Se ha demostrado que el tratamiento basado en la fisiología de la inestabilidad hemodinámica, guía la selección lógica del soporte cardiovascular y acorta el tiempo hasta la recuperación clínica en comparación con el enfoque empírico que ignora la heterogeneidad de los mecanismos relacionados con la inestabilidad hemodinámica.
[33:11]Entonces ahorita lo que tenemos que hacer es una aproximación fisiológica y no hacer esquemas escalonados. Líquidos no mejoró, dopamina no mejoró, dobutamina no mejoró, adrenalina no mejoró, noradrenalina no mejoró, vasopresina no mejoró, entonces, llamen a un chaman. No. Tenemos que basarnos en la fisiopatología. Por eso han aparecido flujogramas. Les voy a mostrar estos flujogramas. Este es 2018. Date cuenta que se basan en cómo está la fisiología del paciente y, de acuerdo a la fisiología, individualizan el tratamiento. No todos necesitan bolos, no todos necesitan dopamina, no todos necesitan dobutamina. Están así que algunos pueden necesitar solamente epinefrina o norepinefrina. Y esta es otra aproximación del 2016, es la misma guía que está en la guía de práctica clínica para hemodinamia neonatal del Ministerio de Salud de Perú. Y es exactamente igual. Se basa en la fisiología del shock para poder tomar las conductas de medicamentos. En ese escenario, pues salió el último, que es el del 2022. Me parece en European Journal of Pediatrics. Por qué me llama la atención? Porque llama la atención esta publicación del ayer, porque establece cinco categorías de shock, de inestabilidad hemodinámica neonatal. Y a las cinco categorías le da la fisiología y, de acuerdo a la fisiología, te dice qué tratamiento deberían recibir. Entonces, empecemos. Existe fisiología vasodilatadora, fisiología de shock cardiogénico, fisiología vasoconstrictora, fisiología de un shock sistémico pulmonar y fisiología de depresión pulmonar de depresión de volumen. Vamos a mirar cada una rápidamente. Fisiología vasodilatadora, significa el anterior. Shock vasodilatado o shock caliente. Pues, es un shock que tiene las tensiones bajas y las resistencias bajas. A qué se debe un shock vasodilatado? A un shock séptico vasodilatado, a medicamentos que vasodilaten, a la acidosis persistente, a una asfixia, a una cardiopatía congénita, a una hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Si estos pacientes tienen baja tensión y baja resistencia sistémica, pues, tengo que buscar medicamentos que incrementen las resistencias sistémicas y que incrementen las tensiones. Quiénes incrementan con mayor cantidad de cruces? Dopamina, noradrenalina y vasopresina. Por eso, en las alternativas línea 1, línea 2 y línea 3, es que trates la causa del shock vasodilatado séptico y le coloques un vasopresor como norepinefrina o vasopresina o dobutamina. Tienes las tres alternativas. Y están así que en sepsis, en un shock caliente, esto es 2016, sepsis o enterocolitis con un shock caliente, que es de fisiología vasodilatada, se puede colocar dopamina, norepinefrina o vasopresina. Y esta publicación más reciente dice lo mismo: dopamina, norepinefrina, vasopresina, titulamos con volumen y si no hay respuesta a la norepinefrina, adicionamos hidrocortisona. Y mira lo que dice el libro de Poulain, del doctor Poulain del 2023. Recientes datos sugieren considerar el uso o titular la norepinefrina como primera línea de elección en un shock caliente vasodilatado, ya sea por sepsis o por enterocolitis.
[36:34]Así es como nos cambia nos va cambiando el chip. Claro, si utilizas dopamina, no estás mal, pero date cuenta que te están dando opciones de norepinefrina o vasopresina. En la encefalopatía hipóxica isquémica también, si el paciente tiene una disfunción de los dos ventrículos, la elección es dobutamina. Y si no responde a dobutamina, esa disfunción la puedo mejorar con epinefrina, y si tiene una disfunción severa del ventrículo derecho, le puedo abrir el ductus con una prostaglandina. Y si está refractario el shock a la epinefrina, le puedo adicionar hidrocortisona. Y si tiene solo disfunción del ventrículo izquierdo, el medicamento de elección es dobutamina. Si no mejora, le adicionamos epinefrina. Y para mejorar la hipertensión pulmonar, la primera elección tiene que ser el óxido nítrico. Y si tiene disfunción del ventrículo derecho en el escenario de asfixia, miren, esta es una asfixia, en el escenario de asfixia, la primera línea podría ser dobutamina. Si no hay mejoría, y está asociado a la hipertensión pulmonar, le colocamos óxido nítrico, si tiene una disfunción del ventrículo derecho y el ductus está cerrado o muy pequeño, podríamos colocar prostaglandina, y para seguir mejorando esa función del ventrículo derecho, podríamos adicionar epinefrina. Y si es refractario el shock a epinefrina, podemos adicionar norepinefrina, vasopresina o adicionar hidrocortisona. Esto es 2016. Segundo escenario: shock de fisiología vasoconstrictora, significa que tienes un shock séptico frío, vasoconstrictivo. Qué pasa? Tienes el gasto cardíaco caído, pero las resistencias están aumentadas. Quién produce un shock caliente, un shock frío? Pues, una sepsis, un estado pos adaptación, un estado pos ligadura del ductus, una hipertensión pulmonar o el shock típico frío. Qué tengo que hacer? Orientado bajo el ecocardiograma, colocar medicamentos que me mejoren el gasto cardíaco y que me bajen las resistencias sistémicas, que me vasodilaten al paciente. Qué medicamentos me elevan el gasto cardíaco con buenas cruces y me disminuyen las resistencias sistémicas, produciendo vasodilatación? Tenemos la dobutamina y el milrinone. Por eso la elección en esto es dobutamina o milrinone. Por cuál te vas? Ahí la elección la escoges, los efectos secundarios. Si tienes sangrado, trombocitopenia y falla renal, no te puedes ir con milrinone, tendrías que irte con dobutamina. Entonces, si yo tengo un shock frío y es de fisiología vasoconstrictora, los medicamentos de elección dobutamina, epinefrina y podría adicionar hidrocortisona.
[39:18]Este era el flujograma seco, plano que teníamos antes en el 2017 de shock séptico. Recuerde, bolo no mejora el bolo, dopamina, no mejora dopamina, adiciona dobutamina, no mejora dobutamina, adiciona epinefrina, no mejora, adiciona norepinefrina. Esto era básico y no se, no nos basamos en la fisiología del paciente.
[39:41]Este me adelanto. Ahora, shock cardiogénico. Por qué aparece un shock cardiogénico? En el shock cardiogénico, vemos que tenemos bajas tensiones arteriales, bajas resistencias y bajo gasto cardíaco. Quién me produce un shock cardiogénico? La hipertensión pulmonar, una disfunción miocárdica, una acidosis progresiva, sobredosis de inotrópicos, las arritmias, la asfixia, las cardiopatías congénitas y las miocarditis. Qué tengo que hacer si todo está caído? El gasto cardíaco, las resistencias y las tensiones. Pues, busca medicamentos que me mejoren la contractilidad, el gasto cardíaco, las resistencias sistémicas y las tensiones. Qué medicamentos tienen la mejor calidad de cruces? Dopamina, dobutamina y adrenalina. Son excelentes beta 1. Por eso, la indicación de manejo es: toma ecocardiograma, guía el manejo basado en el ecocardiograma y necesita un buen beta 1. Escoja entre dopamina, dobutamina o epinefrina. Les recuerdo, el mejor beta 1 para mejorar el gasto cardíaco en este momento es la adrenalina. Y qué pasa en esta inestabilidad por un shock cardiogénico en hijo de madre diabética? Se acuerdan lo que vimos? Pues, ese niño tiene una miocardiopatía hipertrófica y eh, el niño tiene habitualmente una disfunción del ventrículo izquierdo y tiene un mal llenado. La primera línea de esta tarde es tratar de mejorar el volumen u optimizar el volumen, pero no colocamos inotrópicos, no colocamos dobutamina, no colocamos dopamina. Cuál sería el medicamento de elección en ese paciente después de optimizar el volumen? La vasopresina. Ya lo hemos visto previamente. Siguiente categoría de inestabilidad hemodinámica: es la inestabilidad hemodinámica secundaria a un shock sistémico pulmonar o izquierda a derecha. Qué pasa en este shock? Pues, me tumba la tensión arterial y me tumba las resistencias sistémicas. Quiénes son los causantes de un, de un shock de izquierda a derecha? Pues, el ductus. Un ductus hemodinámicamente significativo, te va a dar un shock, un shock por un shock sistémico pulmonar o de izquierda a derecha. Te tumba el gasto cardíaco y te tumba la resistencia. Cuál es el tratamiento del ductus? Pues, cierra el ductus, ya sea cierre farmacológico o el cierre quirúrgico. Y puedes utilizar cualquier escala para saber si el ductus es hemodinámicamente significativo. A nosotros nos gusta la escala de McNamara, porque define ecocardiográficamente y clínicamente si un paciente tiene un ductus hemodinámicamente significativo, moderado o severo. Ya si no hay ductus, si el paciente se asocia a que tenga un, una, un shock, la primera línea es cerrar el ductus con acetaminofén o un AINE, o sea, para cirugía. Si aparece pobre función del ventrículo izquierdo, la elección en un shock después de haber tenido un ductus o en el escenario de un ductus, es la dobutamina.
[42:46]Y lo último, shock hipovolémico. Que ahora se llama inestabilidad hemodinámica por depleción de volumen, en el cual se cae el gasto cardíaco y las resistencias están más o menos altas. Qué produce un shock hipovolémico? Pues, pérdidas renales, gastrointestinales, escape aéreo, síndrome de escape aéreo, fuga capilar y pacientes con hipertensión pulmonar, o el típico paciente que pierde volumen. Por qué? Porque eh, hace un sangrado o el que hace una sepsis o una enterocolitis y hace un tercer espacio. Cuál es el tratamiento? Hay que guiarse por ecocardiograma. Yo tengo que reponer fluidoterapia y no tengo que utilizar inotrópicos. Ahora, qué pasa con los bolos? Quiero mostrarles esta publicación de los bolos, porque utilizamos los bolos a libre demanda y ya no no tenemos discreción en la utilización. Si yo coloco un bolo, esta es una cohorte grande, coloco un bolo, miren lo que le hace a la tensión arterial. La mejora en un 45%, pero hay un 25% de niños que no responden a la tensión arterial baja. Si le coloco un bolo a un shock hipovolémico, mejora el 67%, pero no mejora un 33%. Significa que con la un bolo, un solo bolo, podría no tener respuesta en un shock hipovolémico o en una hipotensión entre el 25 y 33%. Pero otra cosa, otra cosa que sucede que uno ve, habitualmente, el paciente hace una baja perfusión o se ve un mal llenado capilar o hace una acidosis metabólica o hace un lactato elevado. Qué hace la mayoría? Le pone un bolo. Por qué? Porque la respuesta favorable al bolo va entre el 60 y el 85%. Wow! Le quitó la mala perfusión, le quitó la acidosis y le quitó el elevado del lactato. Sí y no, pues, está maquillando la enfermedad, porque si yo tengo lactato elevado y o acidosis metabólica inexplicable y o mala perfusión, pues, me está, estoy teniendo dos de cinco signos de que el paciente está en un shock normotensivo, que se va a convertir en hipotensivo.
[45:01]Recuerde que hasta que no tengas signos de hipovolemia o hemorragia, no deberías colocar el bolo. Sería con calidad de la evidencia alta. Y los bolos están asociados a efectos adversos. Sí, señores, así no lo crean. Mire esta publicación del 2020. Si yo a los recién nacidos prematuros muy chiquitos les coloco un bolo en las primeras, bolos en las primeras 48 horas de vida, esto se asocia a un incremento de oxigenoterapia en casa, ductus que requiere tratamiento y hemorragia intraventricular. Wow! Los bolos no son grandes. Por eso, si tú te vas a mirar publicaciones de, por ejemplo, este es el consenso pediátrico y neonatal de shock hipovolémico el el alemán, dice que en la hipovolemia, el bolo es la primera indicación y es solución salina con recomendación A. Pero si requieres grandes cantidades de bolos, deberías utilizar un coloide. Cuál coloide recomiendan con recomendación C? Glóbulos rojos. Y si vas a colocar cualquier volumen de reposición, la idea es que coloques entre 10 y 20 CC y repitas de acuerdo a criterios clínicos. Está, no sé qué, hay un criterio clínico establecido en neonatos, es que tú paras la colocación de bolos cuando no hay respuesta o cuando desarrollas hepatomegalia. Y en el consenso de los chinos, de los indios, perdón, del 2023, dice que el bolo debería ser de 10 CC en los prematuros y de 20 CC en los recién nacidos a término. Que el bolo debería pasarse entre 15 y 30 minutos. Con una máxima cantidad de 20 CC por kilo en los prematuros y 40 CC por kilo en los a término. Y que la debería ser administrado en niños que tienen shock hipovolémico o un shock indiferenciado, pero que el ecocardiograma muestra que tienes hipovolemia. Cuál es el signo ecocardiográfico de hipovolemia? Colapsabilidad de la vena cava superior. Y en sospecha de shock cardiogénico, no deberías colocar bolo, pero sí vas a colocar un bolo, coloca un único bolo de 10 CC por kilo. Solamente si sugieres que tienes un shock cardiogénico con hipovolemia. Recuerden, colapsabilidad de la vena cava superior. Si tú haces las cosas bien, no la que estoy diciendo, sino haces las cosas bien, en general, pues imagínense que un 70% de los bebés se van a recuperar en unas 72 horas. Tenemos opción de recuperar a nuestros bebecitos en menos de 72 horas. Lo podemos hacer? Sí, lo podemos hacer. Entonces, no nos sorprendamos, porque somos poderosos y lo podemos hacer. Y, recuerden, si seguimos haciendo lo que estamos haciendo, vamos a seguir consiguiendo lo que estamos consiguiendo. Muchas gracias. Entonces, quedamos para sesión de preguntas. Gracias a ustedes. Excelente revisión, doctor Romero. Eh tengo por acá en el chat algunas preguntas para el doctor Romero.
[47:48]Bueno, entonces, eh la primera pregunta es la siguiente. Doctor, a qué se refiere exactamente con inestabilidad circulatoria transicional, porque en neonatos la sepsis y la afixia son las principales causas de inestabilidad circulatoria o shock. Recuerden que la inestabilidad circulatoria en la primera semana de vida puede ser por sepsis, por shock, como está diciendo, pero también puede ser por el miocardio inmaduro en esos prematuros o por una transición que está haciendo ese miocardio inmaduro. Secundario, yo por qué sé tiene por qué sé que tiene una inestabilidad? Porque cumple criterios de inestabilidad cardiovascular, ya sea porque está hipotenso o porque cumple dos de las cinco condiciones: acidosis metabólica, lactato elevado, llenado capilar prolongado, diferencia en la temperatura central periférica o gasto urinario bajo. Si presenta esas dos de cinco condiciones o hipotensión, tengo un trastorno de inestabilidad transicional en la primera semana de vida secundario a un miocardio inmaduro o a las que ustedes comentan una sepsis y raramente una enterocolitis.
[48:52]Perfecto, doctor. Eh tengo otra pregunta. Tiempo de duración del tratamiento con esteroides. Tiempo con esteroides, el el tratamiento para, para hipertensión pulmonar asociada a shock, a shock, es de 48 horas. Y el tratamiento para shock séptico, en general, son tres días máximo. Esa es la publicación de Nugen de apareció en el Pediatrics del 2014. Desde él, desde ese momento no ha cambiado. Siguiente pregunta, se puede pasar por vía periférica los inotrópicos y en qué dilución? En la evidencia en neonatos dice que no. La evidencia en pediatría dice que podría uno diluirlo 10 veces para pasarlo de forma periférica. No he visto todavía la dilución en 10 veces en, en período neonatal, porque los volúmenes serían muy grandes para el neonato. Inevitablemente necesitamos, eh, eh, un acceso central. Otra pregunta, eh, a través de catéter arterial umbilical se pueden pasar inotrópicos? No, están contraindicados los vasopresores por catéter arterial. Ah, bueno, aquí hay otra pregunta, eh, doctor Romero, la vasopresina es antidiurética, en dosis altas puede haber anuria? Sí, se leyó el artículo. En algunos casos dice, extraordinariamente en algunos casos puede producir anuria. Pero, en las dosis que se establecen, que la máxima es 0.36 unidades kilo hora, que es la máxima, o 6 miliunidades kilo minuto, no produce anuria. Y estaría, van los efectos, eh, diuréticos a través de la aquaporina 4. Una última pregunta. El isoproterenol en qué se usa? Isoproterenol como medicamento en shock, no, en shock neonatal no se utiliza. En los estudios en neonatos, no hay estudios en neonatos, eh, solo hay reportes de casos. Me preguntan que cómo se llamaba el último artículo, eh, que usted presentó, porque estaba un poco entrecortado. El último, aquí está, en el European Journal of Pediatrics del 2022. Bueno, y en consenso de todos los eh asistentes que una presentación excelente del doctor Romero. Agradecer a todos la participación, tanto a nivel nacional como, eh, internacional, y los invitamos a continuar haciendo parte de las revisiones de la Asociación Colombiana de Neonatología Regional Centro. Muchas gracias por su asistencia y un abrazo para todos. Gracias, doctor Romero. Darito, gracias, gracias a todos. Feliz día.
