[0:00]Добрый день, уважаемые коллеги. В первую очередь, разрешите поблагодарить организаторов вашего большого мероприятия и компанию Сантен за возможность поучаствовать в таком большом, масштабном, а, республиканского, да, международного уровня Конгрессе ревматологов Казахстана.
[0:20]Лично для меня это первый опыт участия в межотраслевом мероприятии. А, по этой причине я очень внимательно, с большим интересом, смотрела и слушала доклады предыдущих спикеров. Вот, и хотелось бы поделиться собственным взглядом на проблемы ревматических заболеваний с точки зрения офтальмолога. В частности, мой доклад будет посвящён поражениям органа зрения при ревматизме. А, позвольте не останавливаться на классификации ревматических заболеваний, лишь хотела, а, прокомментировать этот слайд, что мы рассматриваем, конечно же, ревматические болезни с точки зрения, а, взаимосвязи между поражением соединительной ткани и проявлением различных форм офтальмопатии. Воспаление глазного яблока, возникающее на фоне ревматизма, характеризуется тяжёлой формой воспаления, склонностью к сезонным рецидивам и нередко совпадает с рецидивами суставного ревматизма. Офтальмопатия при РБ является очень сложной медицинской и социальной проблемой, требующей тесного сотрудничества ревматологов и окулистов для успешного решения целого ряда вопросов, связанных с полисистемным поражением. Поражение органа зрения, в частности, увеального тракта, начинается и заканчивается спонтанно с развитием различных осложнений задолго до первых признаков ревматического болезни, в дальнейшем существенно ухудшая и так низкое качество жизни больных. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время до конца не изучены взаимосвязь между течением глазной и суставной патологии при РБ, остаётся невыясненной степень влияния отдельных вариантов офтальмопатии на течение заболевания, отсутствует сведения об их прогностической значимости. Поражение глазного яблока может протекать с вовлечением различных структур. В первую очередь, основное поражение, конечно же, в большинстве случаев - это сосудистая оболочка глазного яблока.
[2:35]Диагнозы звучат как увеит, поражение полностью увеального сосудистого тракта глаза, и доциклит - это передний отдел сосудистой оболочки глазного яблока. И хореретинит - это поражение задних отрезков сосудистой оболочки глазного яблока.
[2:53]Либо большая группа, а, поражений глазного яблока при ревматизме - это поражение фиброзной оболочки глазного яблока, такие заболевания, как склерит, эписклерит и кератит, то есть поражение роговой оболочки. Поражение прочих структур глазного яблока встречается намного реже и характеризуется уже больше как, э, последующие поствоспалительные заболевания, которые обусловлены больше нарушением обменных процессов. Это развитие осложнённой катаракты, развитие глаукомы, поражение эпибульбарных структур. Истинность развития у больных именно ревматического, а не иного генеза, подтверждает гистоморфологическое исследование глаз, при котором обнаруживаются изменения, аналогичные возникающим в сердце, суставах и других поражаемых ревматизмом органах и тканях. Подобные исследования в тканях глаза выявляют не только характерная для ревматизма воспалительная инфильтрация с повреждением соединительной ткани, но и ашов Талаевские гранулёмы, которые встречаются реже, но, тем не менее, был доказан факт их присутствия в тканях глаза. Частота встречаемости офтальмопатии на фоне ревматоидного артрита также была изучена рядом авторов и было выявлено, что увеит, как воспаление сосудистой оболочки глаза, развивается до 20% случаев при ревматоидном артрите.
[4:26]И характеризуется наиболее тяжёлым, часто рецидивирующим течением. И в 2,7% случаев, по данным исследования наших коллег, приводит к полной потере зрения и даже инвалидности по зрению. Склерит отмечается до 10% случаев у пациентов с ревматоидным артритом.
[4:51]И каждый 4-5 случай такой формы офтальмопатии приходится на ревматоидный артрит тяжёлого течения. Кератиты выявляются в 13% случаев у больных ревматоидным артритом. Следует отметить, что ревматоидный склерит и кератит, как проявление воспаления фиброзной оболочки глазного яблока, чаще встречается у женщин. Тогда как увеит, васкулит сетчатой оболочки, чаще является прерогативой мужчин. Клинически важным и значимым является факт поражения органа зрения в 25-30% случаев РА развивается в дебюте заболевания.
[5:38]По данным проведённых однофакторных дисперсионных анализов клинических факторов было установлено, что форма увеита существенно влияет на развитие энзопатии и патологии миокарда. Вариант катаракты чаще указывает на поражение коленных суставов, появление лимфоаденопатии и тяжесть остеокистоза. Распространённость склерита, на формирование артрита голеностопных сочленений. И как свидетельствуют результаты корреляционного анализа, с индексом прогрессирования артрита существуют достоверные прямые связи тяжести течения склерита и кератита.
[6:19]Также были изучены 14 факторов рентгеносонографических признаков поражения суставов у больных ревматоидным артритом в зависимости от офтальмопатии. Было установлено, что разнообразие глазной патологии оказывает незначительное влияние на интегральные клинико-лабораторные признаки ревматоидного артрита и на структурные костно-суставные проявления патологического процесса по данным рентгенографического, сонографического и дисперсионного исследования. Вместе с тем, выявлена достоверная связь с характером экстраартикулярных проявлений заболевания. Появление сочетанной глазной патологии у одних пациентов воздействует на вовлечение грудино-ключичных и лучевых суставов, появление дигитального артериита, поражений скелетных мышц, формирования системного и эпифизарного остеопороза. По данным литературы, воспаление сосудистой оболочки глаз напрямую коррелирует с развитием других экстраартикулярных признаков заболевания у серопозитивных по ревматическому фактору больных. Развитию катаракты при РА способствует длительное применение глюкокортикоидов в комплексном лечении основного заболевания.
[7:31]В 60-70% случаев ревматоидный увеит осложняется другой патологией глаз, в частности, соотношение катаракты и глаукомы в увеальном глазу составляет 2:1. Хотя катаракты и увеит у больных РА рассматриваются как независимые офтальмопатии, их объединяют общие патогенетические процессы, в том числе изменения, происходящие в суставах. Необходимо отметить, что тяжёлое течение глазной патологии является фактором риска появления экстраартикулярных признаков РА. И наличие выраженного рецидивирующего склерита требует превентивных мероприятий в отношении дальнейшего развития остеодефицитного состояния. Разрешите представить вам несколько клинических примеров.
[8:26]Поражение глазного яблока у пациентов, у которых, в общем-то, не был подтверждён ревматоидный артрит, но клинические проявления увеальных процессов глазного яблока позволили заподозрить доклиническое появление первых признаков офтальмопатии. К нам обратилась пациентка 71-го года рождения, обратилась 16 ноября. В анамнезе заболевания: впервые заболела неделю назад на фоне стресса, переутомления. В анамнезе жизни частые простудные заболевания. Жалобы были на сильные боли в глазу, резкое слезотечение, покраснение глазного яблока, снижение остроты зрения до 0,05. Это эквивалентно 5%. С диагнозом острый иридоциклит была принята на курацию. Сопутствующее заболевание: хронический тонзиллит, ревматическая болезнь под вопросом. При обследовании острота зрения низкая, 5%, тонометрия в пределах нормы. По УЗИ в стекловидном теле умеренная деструкция, средняя эхоплотность. Оболочки прилежали. Было назначено соответствующее лечение согласно клиническим протоколам НКП, которое стандартно включает мидриатики, назначение глюкокортикостероидов, антибиотиков, препаратов НПВС группы и инъекционно также мидриатики с целью купирования спаечного процесса по зрачковому краю и противовоспалительные препараты дексаметазон. В общем-то, как видно на представленных фотографиях, спаечный процесс был купирован, воспаление, в общем-то, было тоже местно купировано. Острота зрения, правда, невысокая, острота зрения повысилась с 5% до 20%, ввиду того, что существующая диструкция стекловидного тела сохранялась к концу курации. Второй пример: пациентка 85-го года рождения, обратилась в апреле прошлого года с диагнозом острый увеит, осложнённая катаракта, была принята на курацию. В анамнезе она заболела месяц назад, в марте, как раз на фоне переохлаждения, лечилась в стационаре 12-й городской клинической больницы, по поводу левого и правого глаза.
[11:04]Как раз это было самое начало карантина, пандемии, и 12-я больница была закрыта, и она, к сожалению, продолжила амбулаторное лечение только на инстилляциях противовоспалительных капель, а до конца закончить курс инъекционной терапии ей не получилось, и она обратилась к нам вот месяц спустя с такими данными. Острота зрения была 9%, тонометрия глазная в пределах нормы, и на УЗИ в стекловидном теле была тоже умеренная деструкция, большая в задних отделах стекловидного тела, средней эхоплотности, передней камере просматривался, а, инфильтрат, гипопион высотой полтора-2 мм. В общем-то, на фоне соответствующего лечения острота зрения повысилась, признаки воспаления были купированы. И третий пример: пациентка 48-го года рождения, обратилась 6 мая прошлого года. В анамнезе находится на лечении по поводу кератита неясной этиологии. Лечение было начато до обращения в клинику в течение 5 месяцев, с ноября 19-го года. С диагнозом рецидивирующая язва роговицы была принята на курацию в нашем центре. В анамнезе ревматоидный артрит более 10 лет, хронический гепатоз более 10 лет. Пациентка получает гормоны, антиметаболиты, которые, по всей вероятности, послужили причиной вот такой резкой и тяжёлой офтальмопатии. Диагноз рецидивирующая язва роговицы, острота зрения снижена до 2%. А, в общем-то, лечение было стандартным, согласно клиническому протоколу, но в лечение мы добавили здесь циклоспорин А. Это единственный препарат Кербис, который зарегистрирован в Казахстане с марта 2019 года, и в течение года, вот с марта 20-го года по сегодняшний день, мы являемся одним из первых магических центров, которые начали использовать препараты циклоспорина в виде глазных капель. В общем-то, эффект отличный. А, препарат показал свою 100-процентную эффективность. Острота зрения с коррекцией повысилась до 80%. Пациентка по сегодняшний день продолжает циклоспорин местной терапии. И последний клинический пример, который является нашей общей болью, то есть это пациентка молодая, девочка 14 лет, обратилась тоже в прошлом году, в марте 20-го года. В анамнезе впервые заболела в 2017 году в возрасте 12 лет на фоне переохлаждения, лечилась в первой детской клинической больнице по поводу увеита неясной этиологии. В анамнезе росла и развивалась соответственно возрасту, на учёте нигде не состоит, со слов мамы отмечает частые простудные заболевания. В общем-то, при объективном обследовании была выявлена сильная гиперемия глазного яблока, сильные выраженные боли глазного яблока, снижение остроты зрения обоих глаз, сильный туман. Объективно, а, справа острота зрения 5%, слева 8%. То есть это резкое снижение остроты зрения, фактически она не могла самостоятельно передвигаться по улице, только в пределах помещения. А, причём, учитывая, что это уже второй рецидив в жизни девочки, а, заболевание осложнилось увеит, осложнился развитием вторичной глаукомы с появлением новообразованных сосудов радужки и повышением глазного давления 38-26 на правом и левом глазах, соответственно, при норме внутриглазного давления до 18 мм ртутного столба. На УЗИ определялись в стекловидном теле выраженная диструкция, большая в задних отделах стекловидного тела, средне-высокая эхоплотность. Как видно на фото, а, воспалительное, воспалительное поражение глазного яблока сопровождалось, а, появлением грубёмаза - это появление новообразованных сосудов радужной оболочки, выраженная отёк роговицы, множественные сильные преципитаты на эндотелии роговицы. С диагнозом увеит хроническое рецидивирующее течение, осложнённая катаракта, вторичная глаукома, девочка была принята на курацию, так как стационары, в общем-то, на тот момент не принимали пациентов. На фоне лечения отмечалось незначительное улучшение остроты зрения на правом глазу с 5% до 20%, и купирование внутриглазного давления. Также на фоне анти-ВЖФ терапии удалось купировать новообразованные сосуды в радужной оболочке. В общем-то, что способствовало быстрому регрессу, а, быстрому регрессу преципитатов на эндотелии роговицы, просветлению влаги передней камеры, и, в общем-то, глаз выглядел неплохо. На левом глазу тоже после лечения отмечалась более приличная динамика. На фоне применения мидриатиков, а, удалось тоже разорвать спаечки в области зрачка, купированный отёк был, рассосаны преципитаты. Острота зрения повысилась до 50%. Но наша радость была недолга, так как в течение года мы отмечали, а, уже третий рецидив на сегодняшний день. То есть девочка постоянно находится на курации, а, была направлена в своё время на консультацию к фтизиатром, ревматологам. Вот. И по данным всех лабораторных, биохимических анализов, в принципе, все основные базовые анализы находились в пределах нормы, из всего, что удалось выявить в течение этого года, хронические инфекции отрицательны. Це-реактивный белок 1,13 мг на литр. Цитомегаловирус, авидность анти-ЦМВ ИГГ положительная 11%, что свидетельствует о возможно недавнем первичном инфицировании. И вот антинуклеарные тела, которые были положительны, они, конечно, наводят на мысль о доклиническом течении системной красной волчанки. В общем-то, на следующем этапе у нас повторная консультация ревматологов, поэтому я тут, собственно говоря, только выявила вот эту девочку, которую нужно спасать, иначе это приведёт неизбежно к слепоте и к остальным, конечно, общесоматическим более печальным последствиям. Вот, поэтому, как бы хотелось бы, конечно, получить какие-то советы, какую-то консультацию, какую-то более практическую помощь от наших коллег. Вот. Ну и сделать какие-то предварительные выводы. Поражение органа зрения при РБ является очень сложной медицинской и социальной проблемой, требующей тесного сотрудничества ревматологов и окулистов для успешного решения целого ряда вопросов, связанных с лечением в острый период, ведением пациентов в период ремиссии основного заболевания. Систематизация признаков РБ, включающая поражение органа зрения, позволит прогнозировать вероятность развития рецидивов заболевания, эффективно и своевременно проводить превентивные мероприятия для избежания переходов заболевания в более тяжёлую форму, что в конечном итоге позволит стабилизировать и сохранить остроту зрения пациентам молодого трудоспособного возраста. Благодарю за внимание и за возможность участия в таком значительном мероприятии.
