[0:16]Bienvenidos al canal.
[0:34]Los cursos tradicionales de reanimación nos han enseñado que debemos estar preparados para manejar los primeros 10 minutos de una parada cardiaca. Sin embargo, cuando el paciente ya retorna la circulación espontánea, recuerden, cada 2 minutos hacemos tres acciones críticas, miramos pulso, buscamos ritmo y cambiamos de reanimador. Y ya el paciente tiene pulso, ya terminamos nuestro trabajo, podemos decir, misión cumplida, ya todo está hecho? Definitivamente no, tenemos mucho que hacer todavía, tenemos que seguir manejando al paciente. Claro, podemos decir, bueno, ahora lo remitimos a la unidad de cuidados intensivos. Malas noticias, las unidades de cuidados intensivos viven ocupadas. Entonces hay que convertir la sala de choque y reanimación como una unidad de cuidados intensivos, eso es lo que vamos a revisar en el día de hoy. El eslabón número cuatro de la cadena de supervivencia europea nos dice cuidados post reanimación, cuidados integrados post parada cardíaca con una finalidad, devolver la calidad de vida a los pacientes. Recuerden que el paciente estuvo con su corazón detenido, no hay perfusión a ningún órgano, no hay perfusión cerebral, luego entonces la posibilidad de un déficit neurológico irreversible posterior es muy alta. La reanimación es de responsabilidad, los remito al vídeo de reanimación avanzada. El manejo entonces en el periodo post parada cardíaca será cuidado crítico. Cuidado crítico no quiere decir que esté en la unidad de cuidados intensivos. Cuidado crítico quiere decir que haya un grupo multidisciplinario de personas entrenadas en ciencias de la salud que le puedan aportar, que le puedan ayudar. Eso se hace en la sala de urgencias, en la sala general, en el quirófano y por supuesto en la unidad de cuidados intensivos. Y es un manejo multidisciplinario, manejo multidisciplinario que es complejo, que requiere de mucho soporte, que requiere de medicamentos, que requiere de dispositivos, que requiere de técnicas especializadas, así que el enfoque multidisciplinario es esencial. Y se debe hacer optimización de la perfusión, de la perfusión coronaria, de la perfusión cerebral, de la perfusión a todos los tejidos. Y hay que definir un pronóstico. Sin embargo, aquí hay una disyuntiva que se tiene en general y es que tempranamente se pretende determinar el pronóstico. El pronóstico se va a evaluar entre las 48 y las 72 horas. Yo en el momento inicial no puedo definirle ya el pronóstico al paciente, tengo que trabajarle, tengo que hacerle, tengo que gestionar todos los recursos disponibles para mejorar su perfusión. Y obviamente, si esto fuera en un hospital especializado, pudiera ser que tuviera algún aporte específico en la mejoría del paciente, ya lo vamos a revisar. El síndrome post resucitación o estado post parada cardíaca es un conjunto de manifestaciones que aparecen secundarias al cese de la función cardiorrespiratoria. Podemos destacar cuatro aspectos: la disfunción neurológica, esa se debe a liberación de radicales libres, de neuromediadores excitatorios, de presencia de edema que puede ser citotóxico o vasogénico y esto va a condicionar aumento de la presión intracraneana. Así que posiblemente luego cuando hagamos el manejo, tenemos que tener en cuenta este edema para pensar en la presión de perfusión cerebral. La disfunción cardíaca, debido a todos los mecanismos oxidativos que se dan en el estado post parada cardíaca, podemos encontrar disminución de la función ventricular, podemos encontrar fracción de inyección disminuida, podemos encontrar trastornos en la contractilidad. Esos trastornos a menos que sea una condición coronaria oclusiva, pues pueden ser reversibles y van a revertir más o menos entre 24 y 48 horas, aunque eso no ocurre en todos los pacientes. El síndrome isquemia reperfusión, entonces es una manifestación secundaria al hipoflujo que tuvo el paciente. Recuerden que estuvo el corazón detenido, no había perfusión tisular, tratamos nosotros de restaurarlas haciendo compresiones de alta calidad, haciendo una muy buena reanimación. Sin embargo, no podemos aportar más del 30% del gasto cardíaco cuando hacemos ese tipo de reanimación. Así que se van a liberar mediadores inflamatorios, va a producirse alteración en la función adrenal. Es esperable que el paciente esté vasopléjico, va a tener toda una respuesta inflamatoria que es muy similar a lo que encontramos en un síndrome séptico, por ejemplo. Y la cuarta condición es la causa persistente, y aquí tenemos, por ejemplo, el neumotórax atención, el tromboembolismo pulmonar, cualquiera de las causas precipitantes de la parada cardíaca, si no la hemos detectado, pues sus manifestaciones las podemos encontrar en el estado post parada cardíaca. El manejo lo podemos definir desde las guías de reanimación del 2015 en cinco pilares. El primer pilar será el seguimiento juicioso del ABCD, el segundo pilar será la intervención coronaria percutánea, el tercero será el control de la temperatura. Esto es muy debatido, ahorita entraremos a evaluar esos puntos de controversia, definir el pronóstico neurológico, que repito, no lo vamos a hacer en las primeras 24 horas. Y la rehabilitación, pero no es una rehabilitación muscular, es una rehabilitación integral, incluido la rehabilitación cognitiva. Cada 2 minutos se hacen tres acciones críticas, recuérdenlo, pulso, ritmo, cambio de reanimador. El ritmo ya es organizado, vamos y evaluamos pulso y lo tiene, o resulta que tenemos monitoría con capnografía y los valores están por encima de 40. Esto nos puede indicar que ya hay retorno en la circulación espontánea. Revisamos al paciente y sí, efectivamente ya tiene pulso. Cuando el paciente tiene pulso, entonces tenemos que buscar ahora tensión arterial, porque tenemos que mantener las presiones de perfusión. Recuerden lo que hablamos ahorita y necesitamos mantener una presión de perfusión cerebral, y la presión de perfusión cerebral es igual a la tensión arterial media menos la presión intracraneana, que ya acordamos que puede estar elevada y va a estar elevada, dependiendo el tiempo también que haya tenido la parada cardíaca. Si bien una muerte súbita por una fibrilación ventricular, vimos, la desfibrilamos y el paciente recuperó inmediatamente su perfusión, pues seguramente no va a ser un edema cerebral importante. El flujo sanguíneo cerebral es un aspecto fundamental a tener en cuenta siempre que tendamos pacientes críticamente enfermos. El flujo sanguíneo cerebral se mantiene en 50 milímetros por cada 100 g de tejido por minuto, y el cerebro es capaz de mantener esa regulación. Esa es la autorregulación cerebral. Hay varios determinantes de la autorregulación, pero principalmente vamos a tener en cuenta tres que son los que nosotros podemos manejar, manipular. La tensión arterial media, la presión arterial de CO2 y la presión arterial de oxígeno. En cuanto a la presión arterial media, esta dentro de 50 y 150 milímetros de mercurio nos mantiene un buen flujo sanguíneo cerebral. Por debajo de 50 ya encontraremos isquemia, por encima de 150 milímetros de mercurio encontraremos hiperemia. Y en cuanto del CO2, hay que mantenerlo normal entre 35 y 45 milímetros de mercurio. Y la presión arterial de oxígeno cercana a los 50 milímetros de mercurio. Si tenemos por debajo de 50 milímetros de mercurio, eh, la presión arterial de oxígeno, fíjense que aumenta el flujo sanguíneo cerebral, es decir, nos lleva hacia el área de hiperemia. Hay que mantener buenas saturaciones, hay que mantener buenas presiones arteriales de oxígeno, pero no hay que permitir tampoco la hiperoxia. En esta zona entonces mantendremos la autorregulación. Cuando pasamos al manejo, dijimos que los pilares estaba el ABCD. Podemos utilizar dispositivos supraglóticos, aquí en esta imagen en el centro de simulación estamos utilizando un tubo laríngeo de segunda generación. Es un buen dispositivo, pero pudiéramos considerar la intubación orotraqueal si tenemos la experticia para hacerlo. Y obviamente tenemos los medios. La letra B hace referencia a la buena ventilación. Una vez que hemos puesto el dispositivo, que lo hemos confirmado, debemos fijarlo. Idealmente debemos poner un capnógrafo para hacer la verificación. Y debemos tener algunas metas en cuanto al manejo. Las guías nos recomiendan mantener las saturaciones entre 94 y 98%, recuerden que la hiperoxia no es buena. La hipoxia es muy mala, pero la hiperoxia también se asocia con problemas. Mantener el CO2 estable entre 35 y 45 milímetros de mercurio.
[9:05]Y mantenemos una ventilación cercana a 10, 12 ventilaciones por minuto. Inicialmente pues lo haremos con el dispositivo de bolsa autoinflable, tan pronto podamos tener ventilación mecánica, excelente. En cuanto a la C, pues aquí hay que activar varias partes, hay que activar a hemodinamia, habrá que activar a la unidad de cuidados intensivos. Habrá que gestionar recursos, hay que hacer un electrocardiograma a todos los pacientes, un electrocardiograma de dos derivaciones a todos los pacientes en el periodo post parada cardíaca, porque hay que buscar obviamente enfermedad coronaria. Habrá que tener accesos vasculares, eh, aquí recomendamos tener una línea arterial, idealmente una línea arterial radial y tener acceso vascular. El acceso vascular incluso, pues puede ser guiado por ultrasonido un acceso central para la monitoría adecuada de estos pacientes. Habrán pacientes que la reanimación dura segundos, esos pacientes van a recuperar rápidamente el estado de conciencia muy seguramente, no van a requerir toda esta monitoría. Esto lo estamos haciendo para el paciente que persiste con inestabilidad hemodinámica y alteración del estado de conciencia. Recuerden el manejo que se hará según los determinantes del gasto cardíaco. Primero evaluamos y tratamos la precarga, luego evaluamos y tratamos la postcarga, evaluamos y tratamos la contractilidad y por último la frecuencia, excepto si la frecuencia es la que está condicionando el estado de colapso. En cuanto a la precarga, siguen siendo los cristaloides isotónicos, los de elección. Tenemos que evaluarla adecuadamente, para esto el ultrasonido y algunos determinantes como la variabilidad de presión de pulso o la variabilidad de volumen sistólico. En cuanto a la postcarga, los vasoactivos, la primera línea será la noradrenalina. En cuanto a la contractilidad, los inotropos, sigue siendo primera línea la dobutamina y en la frecuencia, pues depende, si es un ritmo lento, como un bloqueo AV, pues utilizar marcapasos, o si es una arritmia rápida, cardioversión eléctrica sincronizada. Los dispositivos de asistencia ventricular serán utilizados en algunos pacientes, puede ser que ese trastorno cardiovascular en las primeras horas pueda llegar hasta el choque cardiogénico. Y el choque cardiogénico si no revascularizamos, si no damos soporte hemodinámico con dispositivos de asistencia es muy poco probable que los pacientes tengan una adecuada recuperación y sobrevivan. Ahora llegamos a la letra D. Y en la letra D tenemos que encontrar la causa, tenemos que saber por qué el paciente entró en parada cardíaca. Aquí tenemos entonces las 6 H, las 6 T. Dentro de ellas, recuerden que las causas cardiovasculares coronarias son muy, muy frecuentes. Así que hay que pensar en síndrome coronario agudo. Y tenemos que tener entonces el electrocardiograma y evaluamos si tiene elevación del segmento ST para considerar la revascularización percutánea. O en sitios donde no tengamos disponibilidad de ello, pues habría que pensar si la reanimación no fue cruenta, si no fue demorada, pues utilizar fibrinolisis. El cateterismo cardíaco, este es un artículo muy reciente y entonces nos habla de el rol que tiene el cateterismo cardíaco para el manejo de los pacientes que hacen parada cardíaca. Recuerden que la gran mayoría de paradas extrahospitalarias son debidas a ritmos desfibrilables. Pero en el hospital también pueden ocurrir cerca del 20, 21%. Estos ritmos, fíjense ustedes que se asocian con buena recuperación. Tener un ritmo desfibrilable, pues relativamente bueno, pues son ritmos que son fáciles de tratar, que seguramente se deben a alteraciones en la perfusión coronaria y es algo que nosotros podemos resolver. Tenemos que hacer cateterismos cardíacos tempranos. Tan pronto el paciente salga de la parada cardíaca hay que activar hemodinamia y considerar un cateterismo cardíaco de emergencias. Aquí estamos hablando de los pacientes que tienen ritmos desfibrilables, pero también hay pacientes no tienen elevación del ST, ¿Qué hacemos con esos pacientes? Tenemos el tromboembolismo pulmonar, tenemos hemorragias cerebrales, tenemos muchas causas y esas causas hay que encontrarlas. Si encontramos las causas posiblemente podemos ayudar a estabilizar al paciente. Pero no hay que olvidar que hasta el 71% de los pacientes que le hicimos un electrocardiograma y no tenía signos cardiovasculares ni clínicos ni paraclínicos, el cateterismo puede salir patológico. Y de los pacientes que llegan y no tienen elevación del ST, uno de cada tres requiere intervención coronaria percutánea. Y hacer esta intervención aporta en disminución de mortalidad a largo plazo. Otro de los pilares fundamentales era el control de la temperatura. Recuerde que las guías que están vigentes son las guías 2015, pero en el 2013 se publica en New England Journal este estudio que es el TTM. Y aquí se buscó encontrar una temperatura para el periodo post resucitación, pues en las guías anteriores, en las 2010, se hablaba de mantener la temperatura entre 32 y 34 grados centígrados y que esto mejoraba sobrevida y mejoraba el estado neurológico. Sin embargo, fíjense ustedes que en este estudio la probabilidad de sobrevivir no fue muy diferente en entre mantener normotermia o llevar al paciente a hipotermia. Cuando en el 2015 en las guías dice que está recomendado hacer hipotermia terapéutica, bueno, nos hicimos algunos cuestionamientos que siguen hasta la fecha. ¿Qué nos dicen las guías? Que el control de temperatura, ya no hipotermia terapéutica, pero sí mantener un control, está recomendado en los ritmos desfibrilables. Esto se mantendrá entre 12 y 24 horas y queda sugerido en los ritmos no desfibrilables. El control de la temperatura lo podemos hacer por mecanismos externos o por mecanismos internos. Hay dispositivos avanzados como el inner cool y otros que ayudan a mantener esa hipotermia. Esta hipotermia incluye tres fases, la inducción, el mantenimiento y el recalentamiento. El control de la temperatura tiene riesgos. Llevar a hipotermia terapéutica tiene posibles complicaciones como escalofrío. Si recuerden que los escalofríos aumentan el consumo de oxígeno. Puede producir arritmias que nos puede llevar a utilizar medicamentos o a utilizar terapia eléctrica. Puede producir poliuria que nos lleve a trastornos hidroelectrolíticos y aumenta la resistencia vascular sistémica. Ese control de la temperatura ha seguido siendo muy controversial, muchas personas, muchos grupos no están de acuerdo con ello. Este es un meta-análisis del 2018 que nos habla entonces de estar o no a favor de la hipotermia, varios estudios, dependiendo si era mortalidad o si era condición neurológica. Recuperación, esta diapositiva le estamos mostrando en cuanto a recuperación neurológica y fíjense ustedes que no es concluyente. Y en esta diapositiva vemos que no importa si se hace la hipotermia en la parada dentro del hospital o la parada prehospitalaria. Es decir, no hay un beneficio claro y esto probablemente para las guías del 2020 que ya están en preparación, vaya a generar un cambio. Muy bien, vamos a hablar ahora del manejo. Resulta que el paciente ya tiene pulso. Como tiene pulso, busco tensión arterial y lo voy a optimizar inmediatamente en cuanto al A, B, C, D y vamos a hablar un poquito del control de la temperatura. Entonces, aseguro la vía aérea, la confirmo, fijo el dispositivo, pongo un capnógrafo que no solo me puede ayudar a evaluar si el paciente vuelve a entrar en parada cardíaca, sino que me ayuda con los niveles de CO2. Mantengo la ventilación a 10 por minuto y una saturación periférica de 94%, cercana a ello. El CO2 lo debo mantener entre 35 y 45 milímetros de mercurio. Recuerden no hiperventilar, porque podemos llevar al paciente a isquemia. En cuanto a la C, entonces hacemos un electro de 12 derivaciones, buscamos deliberadamente elevación del ST, aseguramos accesos vasculares, idealmente dos, pueden ser periféricos, pero hay pacientes en que es muy difícil. Así que con ayuda del ultrasonido vamos a encontrar un catéter central con una adecuada inserción. Aseguramos una tensión arterial media de 80 milímetros de mercurio, la tensión arterial media es recomendable evaluarla por línea arterial, que obviamente el transductor debe estar adecuadamente calibrado. Restauro la volemia, miro si considero necesidad de vasopresores, primera línea noradrenalina. Luego considero según la perfusión si necesito un inotropo, primera línea dobutamina. Debo hacer mediciones seriadas de lactato y de electrolitos séricos. Debo buscar la causa, aquí el ultrasonido del focus nos puede ayudar bastante. Controle la temperatura, pero pudiera ser suficiente con solo controlar la temperatura a niveles de 36 grados centígrados, no permitir que el paciente haga fiebre. Muy bien, el paciente ya está en la unidad de cuidados intensivos. Entonces, aquí va a seguir haciendo mi ABCD optimizando, optimizando qué, la perfusión. Debo hacer ventilación protectora, no debo permitir la lesión inducida por la ventilación mecánica. Digo ventilación mecánica porque es deseable que aún en la sala de choque y reanimación tengamos un ventilador mecánico y que el personal lo sepa utilizar. Y obviamente en la unidad de cuidado intensivo los intensivistas y las terapeutas físicas y respiratorias que trabajan allí, deben saber suficientemente ventilación mecánica. Se mantendrá una saturación cercana a 94, las guías 2015 dicen hasta 98. Hay que tener cuidado con la administración excesiva de oxígeno. El CO2 cercano a 40 milímetros de mercurio. Mantener una adecuada tensión arterial media que recuerden puede ser más que 65 milímetros de mercurio, lo ideal es cercano a 80 milímetros. Si podemos evaluar mínimamente invasivo el índice cardíaco estaría muy bien, hacer seguimiento del gasto urinario, hacer ecocardioscopia. Luego evaluaremos el déficit neurológico. A toda costa evitaremos la fiebre por un tiempo cercano a 72 horas. Si se puede hacer electroencefalografía continua, sería ideal. Utilizar anticonvulsivantes en los pacientes que ya hayan convulsionado en pacientes de riesgo, definirlo si lo hacemos profilácticamente es cuestionable. La sedación evitando sedantes que vayan a hacer caer el gasto cardíaco, no hay que permitir la hipoperfusión tisular, mantener al paciente normoglicémico con un balance hidroelectrolítico adecuado y evaluamos pronóstico. El pronóstico lo evaluamos cerca del tercer día y por supuesto llevar al paciente a rehabilitación. Este es un mensaje para llevar. La lesión cerebral secundaria no la podemos permitir. Para esto evitaremos 5H, la hipoxia, la hipocapnia, la hipotensión, la hipertermia y la hiperglicemia. El cuarto pilar es la definición de un pronóstico. Pero ese pronóstico lo podemos hacer hasta las 72 horas. Tener las pupilas dilatadas en los primeros 5 minutos post parada cardíaca no es determinante de que el paciente no va a tener recuperación neurológica. Aquí las imágenes nos ayudan. Pues hago una tomografía inmediata. De lo contrario, la puedo hacer entre el día uno y el día dos, una tomografía cerebral simple. Puedo hacer potenciales evocados, puedo hacer electroencefalografía, idealmente en las unidades de cuidado intensivo debe haber electroencefalografía continua hoy día. Y podemos hacer resonancia. Hay biomarcadores como la enolaza neuronal específica que nos puede también aportar en el pronóstico. Datos como estados mioclónicos tempranos pueden ser de mal pronóstico, pero eso se tiene que relacionar las mioclonías con la electroencefalografía. Manejar a los pacientes en hospitales especiales para cuidados post resucitación, también es un poco controvertido. Sin embargo, hay trabajos que aportan a que los pacientes tendrían un mejor desenlace y podríamos decir que hospitales que tengan servicio de hemodinamia 24 horas al día, los 7 días a la semana, pues nos van a aportar a solucionar una causa. Tener tomógrafo, tener resonador, tener unidades de cuidados intensivos, y ojalá unidades de cuidados intensivos que tengan capacidad de neuromonitoreo, hipotermia, ECMO, poder hacer hipotermia que bueno, esto ya sabemos es cuestionable, tener circulación extracorpórea o dispositivos de asistencia ventricular, que haya neurofisiología, que haya neuro rehabilitación, pues puede aportarle a que los pacientes tengan mejorías. Esto es una recomendación de expertos. Lo que sí es claro es que deben haber equipos multidisciplinarios de alto rendimiento bien formados en los hospitales, tanto en la sala de emergencias como en la unidad de cuidados intensivos. La rehabilitación es un factor importante, pero esa rehabilitación no solo es muscular, tiene que haber rehabilitación cognitiva. La idea es que este ser humano pueda reinsertarse a su vida familiar, a su vida escolar, a su vida laboral, etcétera. Y hay personas que no van a sobrevivir, eso es lamentable, pero es así. Hay que activar la red de trasplantes cuando consideramos que el paciente está entrando en muerte encefálica. Los órganos de esta persona que ya ha fallecido pueden ayudar a muchísimas personas. Cinco mensajes para recordar. El estado post parada cardíaca incluye cuatro aspectos, injuria cerebral, injuria cardíaca, síndrome isquemia reperfusión y causas no tratadas. El soporte debe ser intensivo, intensivo no quiere decir unidad de cuidado intensivo, el cuidado crítico se hace en cualquier área del hospital donde hayan pacientes críticos y este soporte debe ser multiorgánico. La mayoría de los pacientes va a requerir aporte farmacológico, vasopresor, inotropo en las primeras 24 horas. Muchos van a requerir revascularización y hay que considerar el cateterismo cardíaco temprano y algunos van a requerir dispositivos de asistencia ventricular, hay que gestionar estos recursos. Todos los sobrevivientes deben tener una rehabilitación integral, incluida la rehabilitación psicológica y cognitiva. Y se requiere trabajo en equipo, siempre. Gracias por haber permanecido hasta este momento. 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