[0:19]el último caso de pacientes, porque voy a poner dos casos que vi la semana pasada en la consulta, con diabetes y enfermedad renal crónica. Eh, voy a intentar hacerlo lo más rápido posible. La primera es una mujer de 69 años, eh con hipertensión, dislipemia, un hipotiroidismo primario. La remiten por una diabetes de 15 años de evolución, tratamiento con insulina glargina U100, O Lantus, Abasaglar, en este caso, 52 unidades, y una combinación de Metformina y Empagliflozina cada 12 horas. La paciente había tenido un buen control, un aceptable control metabólico hasta abril de este año con 7 y poco de hemoglobina glicosilada como máximo. Y eh le aparece eh en noviembre de este año una hemoglobina glicosilada de 9.2% con autocontroles referidos en ayunas entre 140 y 200. En anamnesis pues refería unos buenos hábitos dietéticos, una dieta razonablemente saludable, hacía ejercicio físico todos los días. Y no había tenido ninguna infección ni ninguna medicación nueva que pudiera justificar esta hiperglucemia. Eh, la exploración física un IMC de 33.7 kg/m2, la paciente desde que estaba con insulina había había ido ganando progresivamente peso, 8 kg en los últimos 2 años. Refería buen control tensional en domicilio, pero tenía la tensión un poco alta en la consulta. Y bueno, pues el fondo de ojo reciente era normal, una microalbuminuria negativa, pero tenía un filtrado ya de hace tiempo, pues bueno, un poquito deteriorado, de 50 ml/min/1.73 m2, una enfermedad renal crónica estadio 3a. Entonces, me planteo en esta paciente, pues una paciente colaboradora y en principio con una buena calidad de vida, en fin, no no no demasiado no una paciente muy compleja ni ni frágil. Pues eh bueno, aunque tenía la insuficiencia renal, le mantengo la empagliflozina porque el filtrado sigue por encima de 45, que es lo que hay indicado en ficha técnica ahora mismo, aunque los estudios se hayan hecho con filtrados más bajos. Mantenemos Metformina e insulina, y bueno, pues para intensificar antes de, por ejemplo, poner una insulina rápida, pues como tiene obesidad y por no hacer un tratamiento demasiado complejo, pues añadimos un análogo de GLP-1 semanal, el semaglutide, a dosis de 0.25 mg s.c. / semana 4 semanas y 0.5 semanales hasta la siguiente. Hay multitud de algoritmos, estaré harto de ver algoritmos diferentes, yo aquí muestro pues bueno, el de mi sociedad, el de la Sociedad Española de Endocrino. Eh, tiene un detalle que para mí creo que es muy interesante, que viene el límite de uso de los fármacos en insuficiencia renal. Los iSGLT2 eh están todos ahora mismo en ficha técnica, vamos, comprobado por mí en en la página de la Asociación de la Agencia Española del Medicamento, todos, el límite de filtrado es 45. Aunque canagliflozina tiene estudios de beneficio renal, pero todavía no está incluido en ficha técnica. El los análogos de GLP-1 semanales, el liraglutide, semaglutide, dulaglutide, se puede utilizar hasta hasta 15. Y bueno, pues los IDPP-4, sabéis que se pueden utilizar con insuficiencias renales avanzadas ajustando la dosis, salvo la linagliptina, el trajenta que no hay que ajustarla, y bueno, las sulfonilureas hasta 30. En este caso, esta paciente ya estaba con una triple terapia cuando viene a la consulta, así que nos vamos a la siguiente página, que es el, bueno, este el este, estos algoritmos los ha hecho el grupo de trabajo de la de diabetes de la Sociedad Española de Endocrino.
[4:13]Esto es accesible de manera libre en la web de la de la SEEN. Pues bueno, tenemos una paciente ya con insulina basal, antes de de plantearnos intensificar una insulina a una insulina rápida en uno o varios bolos diarios, pues vamos a ver si podemos optimizar el tratamiento insulínico. Metformina que ya la tenía, la podemos debemos continuar, salvo intolerancia o contraindicación, como la paciente tiene un filtrado por encima de 45 se puede mantener 850 1 g cada 12 horas. Y en fármacos orales, también teniendo en cuenta las preferencias del de de la paciente, pues en este caso teníamos el glucósurico y añadimos un análogo de de GLP-1. Evidentemente, como tiene el análogo de GLP-1, no vamos a poner un inhibidor de DPP-4. Por supuesto, asegurando fármacos o combinaciones que faciliten una mejor adherencia por parte de de la paciente. Y el caso número 2, que era el paciente que iba justo después de de de la primera, un varón de 76 años eh con antecedente de una cirrosis hepática en un estadio inicial estable, EPOC, una fibrilación auricular permanente. Una cardiopatía con una doble lesión mitral eh severa pendiente de cirugía con una hipertensión pulmonar severa y una dilatación del ventrículo derecho y una dislipemia. Diabetes de 14 años de evolución, eh hemoglobina glicosiladas entre 7 y 8% hasta el año 2017 y desde 2018 hemoglobina glicosiladas elevadas. Tratamiento con glimepirida y con una combinación de vildagliptina, eh inhibidor de PP4 y metformina cada 12 horas. Malos hábitos dietéticos, un hombre que reconocía una dieta rica en harinas y el hombre tenía una limitación funcional por su cardiopatía importante, de estos pacientes que os entra en la consulta y le dices, véngase usted a a pesarse conmigo. Y ya le ves, le cuesta, lo que se llama ahora que nos aparece en Celene el el iconito de paciente crónico complejo. Autocontroles en ayunas por encima de 200 habitualmente, no tenía un fondo de ojo. IMC de 24, o sea, no tenemos una obesidad. Y una tensión, o sea, empieza a complicarse ya bueno, a complicarse un poquito la cosa. El paciente tenía prescrito Furosemida y espironolactona, digo, es que tenemos que haber puesto Sergio, los casos a la par, digo, porque el paciente no se tomaba la furosemida porque le daba mucha poliuria. Y un filtrado glomerular de 43, o sea, un previo de en torno a 45. Entonces en este paciente ¿qué ajuste de tratamiento planteamos? Pues bueno, con todo lo que hemos hablado antes, la optimización de la dieta es fundamental. Es decir, lo que son las medidas generales, yo siempre se lo digo a los pacientes, le podemos echar la farmacia entera en medicación, que si usted no se cuida, esto no va a mejorar, y bueno, pues probablemente podamos conseguir una bajada como cualquiera de los fármacos más potentes que que tengamos. ¿Qué hacemos con el tratamiento farmacológico? Por cierto, este paciente no le he cambiado nada de medicación, me lo he citado en dos semanas y he dicho, digo, a ver qué qué pensáis. Bueno, inhibidor de DPP-4, pues vildagliptina no tiene estudios de seguridad cardiovascular, o sea que le podríamos cambiar, pues por ejemplo, fármacos que han demostrado seguridad como sitagliptina o lina. La metformina, pues tenemos ya un filtrado un poquito el límite que lo mismo tenemos que bajar a mitad de dosis. Como el paciente no había tenido no había tenido hipoglucemia, se podrían utilizar las sulfonilureas, la glimepirida hasta 30, pero con precaución. Si le empezamos insulina habría que que suspenderla. Pioglitazona, pues pasa es que no. Con riesgo de insuficiencia cardíaca, con esa cardiopatía, creo que es fácil que que lo metamos y que se edematice. Un análogo de GLP-1, pues me gustaría, porque a lo mejor sería un tratamiento más sencillo, pero el el visado no nos permite no nos permite, o sea, no se permite la financiación con IMC menores de 30. No quiere decir que no que no sean eficaces, es decir, pero no no se permite la financiación y el único que había previamente que era el albiglutide que era el perza se retiró por temas comerciales de la compañía. iSGLT2, bueno, aquí digo, paciente cardiópata y nefrópata, pero bueno, filtrado menor de 45, no incluido en ficha todavía, hipoTA. Potencia insuficiente (especialmente en ERC) para mejorar control DM. Pero a mí lo que más me preocupa era esa tensión. Paciente de los que decimos, se puede hipotensar más, podemos tener eh temas de depresión de volumen. Y además, otra cosa, los iSGLT2, con filtrados menores, de potencia tendrán sus beneficios cardíacos, sus beneficios renales, pero de potencia para el control de la diabetes, poquita cosa. Y una insulina basal que en este paciente pues pueda ser una podría ser una buena opción, a lo mejor en combinado pues con fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia, con una metformina y un IDPP-4. Siguiendo con la guía del grupo de trabajo de diabetes de la SEEN, eh pues hay un apartado que refiere eh según la comorbilidad que tiene el paciente, sobre todo a nivel cardíaco y renal, podemos ver qué fármacos tienen beneficio y qué fármacos son seguros. Si este paciente tuviera un filtrado de 55, tuviera un IMC de 30 o de 31 y tuviera una tensión normal, pues probablemente no habría dudado en ponerle la combinación metformina y SGLT2 y GLP-1. Ca es lo que pasa? Pues tenemos que probablemente ahora mismo tenemos que buscar otras alternativas o lo iremos viendo en el evolutivo. Perdón, se nos ha quedado esta foto. Eh, por supuesto individualizar el el objetivo, no es el mismo el objetivo de control de la paciente de 69 años con un buen estado, en principio no demasiado compleja, que este hombre que evidentemente no debe debemos ser tan exigentes. En la ficha técnica de todos los glucósuricos de los iSGLT2, se refiere que la eficacia es menor en insuficiencias renales avanzadas. Y con filtrado por debajo de 60, se han notificado más reacciones adversas por depleción de volumen, por lo que en estos pacientes, como el que hemos mostrado, habría que tener un poquito de cuidado. Reflexiones finales. En los 12-13 últimos años, el arsenal terapéutico que tenemos para el control de la diabetes ha aumentado de manera eh espectacular, 2006 cuando yo empecé la residencia, pues el paciente, y más en insuficiencia renal, teníamos la insulina, la repaglinida y y poco más. Tenemos fármacos seguros, no aumentan de peso o nos permiten perder peso, hay bajo riesgo de hipoglucemia. Algunos de ellos están demostrando beneficios en complicaciones crónicas asociadas a la DM, patología cardíaca y renal. Pero sobre todo, yo creo que no hay que perder el sentido común. Todo fármaco tiene sus beneficios y efectos secundarios. Y aunque a mí no me gustan los anglicismos, quizás el dicho este de una talla vale para todos, yo creo que una talla no vale no vale para todo, no todo vale para todo el mundo. Tenemos un amplio arsenal, pero sobre todo lo importante es individualizar. Muchas gracias.
