[0:03]Hola, bienvenidos. En esta segunda presentación vamos a ver el tema de cómo crecen los huesos. Los huesos crecen mediante procesos o sistemas, o mecanismos que son independientes, diferentes, pero que están muy interrelacionados y son los que producen el cambio. Son, como ya vimos, la remodelación y el desplazamiento. Es imposible pensar que un hueso va a crecer por aposición continua desde un patrón prenatal y a la vez va a conservar la misma forma. Eso resulta imposible dentro de la complejidad arquitectónica que significa el crecimiento en un individuo, ya sea en la parte craneofacial como en el resto del organismo. Hay algunas áreas que van a crecer más rápido o en mayor cantidad que otras. Entonces, el remodelado es una función necesaria para mantener la armonía y la función durante el crecimiento. Entonces, cuando los huesos y el resto de los órganos crecen, necesariamente deben alejarse para permitir el ensanchamiento, ¿sí? Y así, digamos, eh, modificarse. Entonces, conocer cómo crecen los huesos, son objetivos primarios en cualquier tratamiento de ortodoncia.
[1:47]Dentro de lo que es el crecimiento craneofacial, tenemos que considerar por lo menos tres regiones importantes. Tenemos la región del cerebro y del basicráneo, porque su configuración determina la forma de la cabeza de una persona y a su vez establece muchos rasgos de la cara. Si un basicráneo es alargado en sentido anteroposterior, la cara va a ser alargada. En cambio, si el cráneo es redondo, la cara va a ser ancha. Las vías aéreas son otra de las regiones importantes en el área facial, ¿sí? Porque conecta lo que es respiratorio y faríngeo y funcionan como una, digamos, una zona importante para el desarrollo de la cara. Las variaciones o alteraciones en lo que es el tamaño y la forma de estas zonas pueden eh crear desviaciones en el curso del crecimiento y la cara adquirir eh, digamos, formas distintas al patrón normal, si, por ejemplo, los respiradores bucales. Y la región bucal va a estar condicionada por el basicráneo. A veces, si el cráneo tiene asimetrías, se ven reflejadas en asimetrías faciales y en la relación de los maxilares.
[3:22]Cuando nosotros pensamos en el crecimiento del cráneo desde un niño a un adulto, lo que vamos a ver son cambios de proporciones. No es que todo crece simultáneamente y en la misma dirección.
[3:40]En el niño, eh, tenemos una apariencia de cara ancha, por ensanchamiento precoz del basicráneo y corta. Las regiones nasal y bucal son pequeñas. Los músculos masticatorios son proporcionales al tamaño de la rama.
[4:02]En cambio, en el adulto, fíjense que hay una elongación de lo que es la porción nasal y bucal y las proporciones craneofaciales se modifican. Si nosotros ahora describimos el cambio dental, los dientes se modifican debido a dos situaciones. Cambios en el alvéolo por su tejido conectivo periodontal y hueso alveolar, y también mediante el arrastre de los maxilares que producen la morfogénesis facial, es decir, a medida que se va desarrollando todo lo que es la porción nasal y bucal, los dientes se van reacomodando para mantener el contacto oclusal y cumplir con sus funciones. Entonces, los tejidos conectivos y óseos, del ligamento periodontal, periostio, endostio, submucosa, tienen un proceso de remodelación intrínseco que se activa y producen cambios por crecimiento. Cuando un diente se modifica, las partes contiguas cambian con él. Un diente no puede cambiar por sí mismo, sino que es cambiado, pero no cambiante. Es decir, que el diente cambia debido a una fuerza biomecánica extrínseca y existe una remodelación génica que genera los cambios del crecimiento.
[5:49]Ahora, si vemos cómo crece la mandíbula, no es posible pensar que la mandíbula crece gracias a un depósito generalizado y uniforme de hueso en todo su contorno, ¿sí? No es que se deposita hueso por fuera y se reabsorbe por dentro. Entonces, ¿cómo crece la mandíbula?
[6:11]La mandíbula crece por aposición y reabsorción, de forma diferencial. Algunas partes crecen más rápido y en mayor extensión que otras. Pero en realidad, muchas de las superficies externas de la mandíbula son de reabsorción. Si nosotros miramos en la imagen, las zonas sombreadas, ¿eh?, son superficies de reabsorción, mientras que las zonas claras son superficies de depósito.
[6:47]¿Cómo un hueso puede aumentar de tamaño cuando muchas de sus superficies externas (periósticas) son de reabsorción? Durante el crecimiento, el hueso debe modificarse y para ello va a realizar cambios de remodelación secuencial, es decir, en algunas partes va a haber aposición y en otras va a haber reabsorción. Estas cambios de remodelación producen una modificación espacial del hueso. Por lo tanto, mientras se remodela, el hueso se reubica.
[7:25]Entonces, ¿qué tenemos que tener en cuenta? Cuáles son los campos de remodelación. Estos campos, campos de remodelación, también se llaman sitios de crecimiento. Entonces, el hueso no crece por sí mismo, sino mediante una matriz de tejido blando que va a iniciar o detener, acelerar o retardar las acciones histogénicas de los tejidos osteogénicos, es decir, del periostio, endostio, suturas y ligamento periodontal. El crecimiento no es programado dentro de las partes calcificadas del hueso. El diseño, la construcción y el crecimiento del hueso se basan en el entorno, en los músculos que se insertan en él, en los labios, en las mejillas, digamos, en todo lo que brinda señales informativas para el desarrollo. Y qué importancia tienen estos campos de remodelación en ortodoncia? Entender este concepto es muy importante, sobre todo porque en muchos tratamientos ortodóncicos, sobre todo en ortopedia, es muy común pensar que uno va a trabajar con el crecimiento, aunque a veces tendrá que trabajar para redirigir ese crecimiento, porque el crecimiento está en contra del tratamiento.
[9:05]Entonces, si nosotros pensamos, por ejemplo, utilizar fuerzas extraorales para distalar a los molares superiores, es decir, llevarlos hacia la tuberosidad para alargar el arco, estamos produciendo un aumento favorable de aposición en un sitio de remodelación, como es la tuberosidad, que es un sitio de crecimiento.
[9:34]Por lo tanto, el cambio puede resultar favorable y estamos trabajando con el crecimiento. Pero si, por ejemplo, para reducir el apiñamiento de los incisivos inferiores, queremos vestibularlo, colocando a esos dientes en un área donde normalmente el hueso sufre reabsorción, esto podría llevar a un fracaso biológico del tratamiento, porque en ese área no hay zonas de aposición y el diente podría quedar sin soporte alveolar, ¿no es cierto? Otro de los principios importantes a tener en cuenta en el crecimiento, en cómo crecen los huesos, es el principio de la "V". Muchos de los huesos craneales y faciales tienen forma de "V" o en realidad forma de cono, si lo consideramos en las tres dimensiones. El depósito de hueso, en este caso, sucede en el interior de la "V" mientras que la reabsorción se observa en la superficie externa. Si nosotros, por ejemplo, pensamos en el cóndilo, vemos que la superficie interna es de aposición, mientras que la externa es de reabsorción.
[11:00]Si vemos, por ejemplo, todo el crecimiento de la mandíbula, hay aposición en la parte interior y reabsorción en la externa. Y eso es lo que produce el crecimiento hacia la porción abierta de la "V".
[11:23]Otro de los principios del crecimiento es la reubicación. ¿Por qué se remodelan los huesos mientras crecen? Si nosotros nos centramos en esta imagen, podemos ver que el cóndilo, ¿sí? va modificando su posición y, por ejemplo, en la mandíbula amarilla, el cóndilo se ubica a mitad de la rama de esta mandíbula rosa, pero a su vez se ubica en el borde anterior de toda esta mandíbula verde. Es decir, que hay una reubicación de la posición del cóndilo a medida que va creciendo el maxilar. Esto se debe a la remodelación continua, mientras crece, cambiando su posición relativa.
[12:25]Y en este mismo proceso podemos ver cómo se reubica el maxilar superior, desde el niño hacia el adulto, ¿sí? Donde hay un descenso del paladar, por ejemplo, por el crecimiento y reubicación vertical. En la remodelación, la superficie del hueso cambia, es decir, se reubica mediante neoformación en la cara, que va en dirección al movimiento del crecimiento. Por ejemplo, en este caso, si el paladar se desplazó, creció, ¿sí? en el sentido de descenso, va a haber aposición en la cara que va al crecimiento, al movimiento del crecimiento.
[13:19]El otro principio es el desplazamiento. Es el el proceso de desplazamiento. El hueso completo se transforma por fuerzas mecánicas extrínsecas y al mismo tiempo aumenta de tamaño. Es decir, que el crecimiento de todas las áreas de tejido blando que están en relación con él, traccionan al hueso y producen un desplazamiento.
[13:46]La remodelación y el desplazamiento son procesos diferentes, pero siempre están articulados, porque no podemos, eh, pensar que el hueso al desplazarse va a perder el contacto, la articulación con el entorno de huesos vecinos.
[14:08]Hay dos tipos de desplazamiento. Hay un desplazamiento primario, donde el arrastre físico se lleva a cabo en conjunto con el propio ensanchamiento de los huesos. El desplazamiento primario produce un espacio, entre comillas, en donde el hueso continúa el ensanchamiento. Y ese desplazamiento se lleva a cabo en la interfase de los espacios articulares. Y hay un desplazamiento secundario, en donde el hueso se desplaza como consecuencia del crecimiento de otros huesos y sus tejidos blandos. Es como que traccionan y crean un efecto dominó, ¿eh? Los cambios del crecimiento pueden comunicarse a regiones distantes.
[14:59]Otra de las cuestiones implícitas en el crecimiento de los huesos son las rotaciones. Durante el crecimiento se producen rotaciones que pueden ser de dos tipos: rotaciones por remodelación y rotaciones por desplazamiento. Por ejemplo, el maxilar y el paladar, todo el complejo nasomaxilar rota debido a un desplazamiento en el sentido de las agujas del reloj o en contra de las agujas del reloj, de acuerdo a la actividad del basicráneo subyacente y en el sistema sutural que conecta la cara media con el piso craneal.
[15:41]Esto puede generar una inclinación del paladar que favorezca o no la mordida abierta. Los campos de remodelación pueden modificarse para proporcionar un ajuste mediante una rotación de la remodelación del paladar en dirección contraria. Vamos a ver una imagen. El efecto de rotación del basicráneo, ¿sí? Acá del basicráneo va a producir un desplazamiento, una rotación en el paladar. Puede ser que esta rotación favorezca a una mordida normal, con un descenso del paladar, puede ser que el basicráneo lleve a una relación de paladar paralela y que igualmente se mantengan los contactos interincisivos, o puede ser que haya una rotación negativa, en sentido contrario a las agujas del reloj, y esto pudiera estar, digamos, condicionando una mordida abierta, que puede ser compensada si nosotros conseguimos rotar, no el basicráneo en este caso, sino rotar el plano palatino en sentido favorable para reducir esta, digamos, discrepancia de mordida abierta anterior. Ahora, si nosotros vemos la rama mandibular, la remodelación primaria de la rama es la responsable de cerrar el ángulo goníaco, es decir, acá, ¿sí? Con el crecimiento, con la remodelación, este ángulo es más cerrado que este ángulo. Y esto es necesario para ajustar la oclusión del arco superior y del arco inferior, generando una rotación de remodelación. Mientras la rama rota, como vimos que cierra el ángulo goníaco, a su vez toda la mandíbula puede desplazarse o hacia arriba y adelante en sentido anterior o en sentido posterior, ¿eh? Generando un desplazamiento de todo el cuerpo mandibular.
[18:17]Entonces, repasando lo que estuvimos viendo, dejamos estas reflexiones para que ustedes puedan revisar el tema y lo comentamos cuando nos encontramos en la virtualidad. Suerte, nos vemos.
