[0:06]parte 1 capítulo 1 La práctica de la medicina clínica, valores perdurables de la profesión médica. No hay mayor oportunidad, responsabilidad u obligación que pueda tocarle a un ser humano que convertirse en médico. En la atención del sufrimiento, el médico necesita habilidades técnicas, conocimiento científico y comprensión de los aspectos humanos. Del médico se espera tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y emociones alteradas. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo. Harrisons Principles of Internal Medicine, 1950. El ejercicio de la medicina ha cambiado de manera considerable desde la primera edición de esta obra hace casi 70 años. El advenimiento de la genética, la biología y la fisiopatología moleculares, de nuevas y complejas técnicas de imagenología, robótica, así como los adelantos en la bioinformática y la tecnología. De la información, han propiciado una expansión espectacular de la información científica, que ha modificado de manera fundamental el modo como los médicos definen, diagnostican, tratan y evitan las enfermedades. Este desarrollo de los conocimientos científicos es incesante y acelerado. El uso generalizado de expedientes médicos electrónicos y de internet ha modificado la manera en que los médicos practican la medicina, así como la forma en que obtienen e intercambian información. Es muy importante que el médico actual, al tiempo que busca integrar en su práctica diaria los volúmenes impresionantes de conocimiento científico, no pierda de vista que la finalidad primordial de la medicina radica en dos factores. El primero, prevenir la enfermedad y tratar a las personas enfermas, y el segundo, que a pesar de más de 70 años de adelantos científicos desde la primera edición de esta obra, es. Crucial destacar que, todavía en la actualidad, el fundamento de la atención clínica. Última consiste en cultivar la relación cercana entre el médico y el enfermo. La ciencia y el arte de la medicina. El razonamiento deductivo y la tecnología aplicada constituyen los cimientos para solucionar muchos problemas clínicos. Los progresos impresionantes en bioquímica, biología celular y genómica, junto con las nuevas técnicas de imágenes, permiten llegar a las partes más recónditas de la célula y abrir una ventana a los sitios más profundos del organismo.
[2:47]Cada vez con más frecuencia, el médico aprende sobre cómo cambios sutiles de muchos, muchos genes, modifican el funcionamiento de células y organismos. Los investigadores han comenzado a descifrar los mecanismos complejos que regulan a los genes. Los médicos han desarrollado una nueva perspectiva sobre la importancia de las células madre en el funcionamiento normal de los tejidos y en la génesis del cáncer, de las enfermedades degenerativas y de otros trastornos, así como la importancia que adquieren en el tratamiento de determinadas enfermedades. Algunas áreas de investigación del todo nuevas, incluidos los estudios del microbioma humano, han alcanzado importancia para comprender la salud y la enfermedad. La tecnología de la información permite la búsqueda de registros médicos de millones de individuos, lo que proporciona nuevas perspectiva de la etiología, características y clasificación de muchas enfermedades. Los conocimientos derivados de la ciencia médica ya permiten que los médicos comprendan mejor los cuadros patológicos complejos y también ofrecen nuevas vías para el tratamiento y la prevención de enfermedades. No obstante, la sola aplicación especializada de técnicas de laboratorio y el empleo de las últimas modalidades terapéuticas no bastan para formar a un buen médico. El médico eficiente, cuando se enfrenta a un problema clínico difícil, debe estar en condiciones de identificar los elementos cruciales de la anamnesis y la exploración física complejas. Ordenar estudios adecuados de laboratorio y extraer los resultados fundamentales de las decenas de pantallas de computadora para saber si inicia un tratamiento o asume una actitud expectante. Conforme aumenta el número de pruebas, también se eleva la probabilidad de algún signo incidental sin relación alguna con el problema clínico en cuestión. Todo médico calificado, muchas veces en el día, debe aplicar su criterio y tomar decisiones definitivas, como saber si conviene rastrear un signo clínico o si sería mejor no concederle gran atención, así como si una prueba puesta, una medida preventiva o un tratamiento conllevan mayor riesgo que la propia enfermedad. Esta combinación de conocimientos médicos con la intuición, experiencia y criterio personal define al arte de la medicina, indispensable para ejercerla con la solidez de los conocimientos científicos. Habilidades clínicas. Historia clínica, al elaborar los antecedentes de una enfermedad, es necesario incluir todos los acontecimientos de la vida del paciente que tienen importancia clínica. En general, debe prestarse mayor atención a los hechos recientes. En algún momento, el paciente debe tener la oportunidad de contar su propia historia sobre la enfermedad sin interrupciones frecuente y al mismo tiempo, cuando sea apropiado, recibir expresiones de interés, ánimo y empatía por parte del médico. Cualquier hecho vinculado con el paciente, por insignificante o distante que parezca, podría ser la clave de la solución de su problema clínico. Es importante la exploración física de órganos y sistemas para obtener las características de una enfermedad subyacente que podría no mencionarse en la narración del paciente. En general, solo los pacientes que se sienten cómodos aportarán información completa, por ello, ganarse la mayor confianza posible contribuye de manera decisiva a obtener información adecuada en la anamnesis. La anamnesis fructífera es algo más que el señalamiento ordenado de síntomas. El médico, al escuchar a su paciente y percatarse de la forma como describe sus síntomas, podrá obtener datos muy valiosos sobre el problema. Las inflexiones de la voz, la expresión facial, los gestos y la postura, por ejemplo, lenguaje corporal, pueden aportar pistas valiosas del significado que tienen los síntomas para el enfermo. La cultura médica y la capacidad de recordar hechos varían con cada individuo, por ello, todos los datos señalados en la anamnesis deben corroborarse en la medida de lo posible. Los antecedentes sociales también aportan pistas valiosas respecto de los tipos de enfermedades que se deben considerar. Los antecedentes familiares, además de identificar trastornos mendelianos raros, también señalan a menudo factores de riesgo de problemas comunes como cardiopatía coronaria, hipertensión o asma. La descripción minuciosa de los datos de la familia puede obligar a solicitar la colaboración de múltiples familiares para que la historia clínica sea completa y exacta. Por lo general, un médico experimentado puede formular un diagnóstico diferencial relevante solo a partir de la anamnesis, utilizando la exploración física y las pruebas de diagnóstico para limitar la lista o revelar signos inesperados que conducen a una investigación más enfocada.
[7:31]El simple hecho de obtener los datos de la anamnesis ofrece al médico la oportunidad de establecer o reforzar un vínculo peculiar que siente las bases de la relación ideal entre él y el enfermo. Dicho proceso permite al médico apreciar la manera como el paciente percibe su padecimiento, las expectativas que tiene del médico y del sistema de salud, además de las consecuencias económicas y sociales que le impone la enfermedad. Si bien en la actualidad las instalaciones donde se brinda asistencia pueden imponer limitaciones de tiempo a las consultas, es importante no acelerar la fase de anamnesis porque el paciente podría tener la impresión de que lo que le relata al médico carece de importancia, y de este modo, podría omitir datos que en realidad son importantes. Nunca será demasiado enfatizar en el carácter confidencial de la relación entre el médico y su paciente. Exploración física. Con la exploración física se intenta identificar los signos físicos de la enfermedad. La importancia de tales manifestaciones objetivas se refuerza cuando confirman un cambio funcional o estructural, ya sugerido por los datos aportados por el enfermo. Sin embargo, en ocasiones los signos físicos son la única evidencia de la enfermedad. La exploración física debe realizarse de forma metódica y rigurosa, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. Si bien muchas veces se dirige la atención hacia el órgano o parte del cuerpo lesionado, sobre la base de los antecedentes, la exploración física de un nuevo paciente debe extenderse de la cabeza a los pies en una búsqueda objetiva de anomalías. Los resultados de la exploración, al igual que los detalles de los antecedentes, deben registrarse en el momento mismo que se obtienen, no horas después, cuando pueden resultar susceptibles a distorsiones de la memoria. Las habilidades para la exploración física deben aprenderse bajo la observación directa de médicos experimentados. Incluso los médicos expertos pueden beneficiarse de la enseñanza y retroalimentación continuas. La simulación de valores de laboratorio y pacientes estandarizados tiene una función cada vez más importante en el desarrollo de habilidades clínicas, aunque la habilidad en el diagnóstico físico se adquiere a través de la experiencia, pero no es solo la técnica la que determina el éxito de la detección de signos clínicos. Para la detección de petequias aisladas, de soplos diastólicos leves o de pequeñas, una mente alerta ante la posibilidad de tales descubrimientos. Los signos físicos están sujetos a cambios, por lo que es importante repetir la exploración física tantas veces como la situación clínica lo exija. Dadas las múltiples pruebas diagnósticas con elevada sensibilidad disponibles ahora, sobre todo técnicas de imágenes, puede ser tentador reducir el énfasis en la exploración física. De hecho, el médico atiende por primera vez a innumerables pacientes después de que se les han realizado diversas pruebas diagnósticas y se conocen sus resultados. Tal situación no debe ser obstáculo para que realice una exploración física minuciosa, porque no es raro que subsistan signos clínicos que no se detectaron en los estudios diagnósticos previos a la exploración. El acto de explorar, tocar, al paciente también brinda la oportunidad de establecer comunicación y puede ejercer efectos tranquilizadores que fomenten la relación entre paciente y médico. Estudios diagnósticos. Los médicos dependen cada vez más de innumerables pruebas de laboratorio para dilucidar problemas clínicos. Sin embargo, el cúmulo de datos de laboratorio no exime al médico de la responsabilidad de una observación, exploración y estudio cuidadosos del paciente. También es esencial tomar en cuenta las limitaciones de tales pruebas. Debido a precisión aparente, estas pruebas a menudo adquieren un halo de autoridad con independencia de su propia confiabilidad, de los errores humanos de quienes las realizan e interpretan y de las deficiencias de los instrumentos utilizados. Los médicos deben, además, ponderar los riesgos y gastos derivados de las pruebas de laboratorio que prescriben, en relación con la información que pueden proporcionar. Casi nunca se ordena una sola prueba de laboratorio. En lugar de eso, los médicos casi siempre solicitan baterías de múltiples pruebas que a menudo resultan útiles y pueden realizarse en una sola muestra con un costo relativamente bajo. Por ejemplo, pueden proporcionar la clave para síntomas inespecíficos como debilidad generalizada y fatiga, al mostrar anomalías en la función hepática, lo que sugiere el diagnóstico de hepatopatía crónica. En ocasiones, basta un solo dato anormal, como puede ser la existencia de concentraciones altas de calcio sérico, para indicar la presencia de enfermedades determinadas, como el hiperparatiroidismo o una neoplasia oculta. Puede ser útil el empleo juicioso de pruebas de detección, por ejemplo, la medición del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, que permiten la intervención temprana para prevenir la enfermedad. Las pruebas de detección aportan más información cuando se dirigen a enfermedades o trastornos comunes y cuando sus resultados indican la necesidad de realizar otras pruebas o intervenciones quirúrgicas útiles, pero a menudo costosas. Por otra parte, los análisis bioquímicos junto con pruebas de laboratorio sencillas, como la biometría hemática, análisis urinario y velocidad de eritrosedimentación, a menudo proporcionan mayores indicios sobre la presencia de un proceso patológico. Por el otro lado, el médico debe aprender a valorar anomalías ocasionales identificadas con las pruebas de detección sistemática, que no indican necesariamente la existencia de una enfermedad importante. No hay nada más costoso e improductivo que realizar estudios posteriores basados tan solo en la detección del laboratorio de una anomalía aislada en alguien que, por lo demás, está sano. Debido a que se realizan pruebas de manera sistemática con fines de detección, suele haber una o dos que tengan valores un poco anormales. No obstante, incluso si no hay razón para sospechar una enfermedad subyacente, las pruebas con resultados anormales casi siempre se repiten para descartar un error de laboratorio. En caso de confirmarse la anomalía, es importante considerar su posible importancia en el contexto del cuadro que presenta el enfermo y de los resultados de las demás pruebas. El desarrollo de los estudios de imágenes, ahora con mayor sensibilidad y especificidad técnica, avanza a buen ritmo. Estas pruebas aportan información anatómica muy detallada que puede ser un factor central para la toma de decisiones médicas. La ecografía, la tomografía computarizada, las imágenes por resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones han sustituido a técnicas antiguas con más penetración corporal y han ampliado las posibilidades diagnósticas. Ante su capacidad innegable y la rapidez con la que se puede confirmar un diagnóstico, el médico puede ceder a la tentación de ordenar una serie de estudios de ese tipo. Todo médico sabe de situaciones en las que después de estudios de imágenes, se obtuvieron datos que llevaron a la confirmación de un diagnóstico inesperado. Sin embargo, los pacientes deben soportar la práctica de tales estudios, sin contar con el costo adicional cuando se aplican métodos innecesarios. Además, investigar un signo anormal inesperado a veces se acompaña de riesgos o gastos y puede culminar en el diagnóstico de un problema poco importante. El médico hábil debe saber utilizar con juicio estos potentes recursos diagnósticos y plantearse siempre la interrogante de si sus resultados modificarán el tratamiento y redundarán en beneficios para el enfermo.
